Povjerenstvo za stručna pitanja 2004. - 2006.
Kritične vrijednosti
15.3.2006.
Uvod
Kritične vrijednosti laboratorijskih rezultata zahtijevaju neodgodivo obavještavanje liječnika, budući da su one pokazatelj kritičnog, čak po život opasnog stanja bolesnika.
Laboratorij treba obavijestiti liječnika o kritičnoj vrijednosti određivanog parametra tek nakon potvrde dodatnim mjerenjem u istom uzorku, a nakon verifikacije rezultata laboratorijske pretrage od strane kompetentne osobe (dipl. ing.medicinske biokemije) te s liječnikom raspraviti dobiveni rezultat testa.
Kritične vrijednosti laboratorijskih rezultata za odrasle i djecu o kojima, nakon potvrde ponovnim mjerenjem u istom uzorku, treba hitno obavijestiti liječnika
Parametar |
Vrijednost |
Napomena |
Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme |
75 s |
Nedostatak ili neaktivnost faktora VIII, IX ili XII, s rizikom od krvarenja |
Aminotransferaze |
> 1000 U/L |
Ovisno o populaciji bolesnika |
Amonijak |
> 59 µmol/L |
Rizik od hepatičke encefalopatije |
Anionska razlika |
> 20 mmol/L |
Ketoacidoza ili laktacidoza, uremija, konzumiranje alkohola, intoksikacija salicilatima, otrovanje metanolom ili etilenglikolom |
Anorganski fosfati |
< 0,32 mmol/L |
Mišićna slabost, mišićna bol, simptomi središnjeg živčanog sustava kao dezorijentacija, zbunjenost, konvulzije, koma, respiracijska insuficijencija s metaboličkom acidozom |
| >2,9 mmol/L | Akutni sindrom lize tumora i završno zatajenje bubrega | |
Antitrombin III |
< 0,50 |
Znatan nedostatak inhibitora, koji u bolesnika s povećanom prokoagulacijskom aktivnošću predstavlja visok rizik od tromboembolijskih komplikacija |
Etanol
|
> 3,5 g/L (76 mmol/L) |
Koncentracije alkohola u krvi od 3-4 g/L mogu biti smrtonosne |
Bilirubin |
> 257 µmol/L |
Hepatobilijarna bolest uzrokovana uglavnom hepatotropnim virusima i prema tome infektivnog podrijetla s rizikom infekcije |
Ukupni kalcij Ukupni kalcij |
< 1,65 mmol/L > 3,5 mmol/L |
Hipokalcemična tetanija Rizik od hiperkalcemične krize, metabolička encefalopatija i gastrointestinalni problemi |
Kloridi |
< 75 mmol/L |
Metabolička alkaloza |
| > 125 mmol/L | Masivna primarna metabolička acidoza ili pseudohiperkloremija (intoksikacija bromidima) | |
Kreatinin |
> 654 µmol/L |
Akutno zatajenje bubrega, npr. u višestrukom zatajenju organa ili sepsi |
Kreatin-kinaza |
> 1000 U/L |
Ovisi o populaciji |
D-dimeri |
Pozitivni |
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), faza II (dekompenzirana aktivacija sustava hemostaze) ili faza III (potpuno izražen DIK) |
Digoksin |
> 2,0 µg/L (2,56 nmol/L) |
Nesrčani simptomi kao umor, mišićna slabost, mučnina, povraćanje, letargija, te glavobolja i srčani simptomi kao što su sinusna aritmija, bradikardija i različiti stupnjevi AV bloka |
Fibrinogen |
< 0,8 g/L |
Rizik od krvarenja |
Fibrin-monomeri |
Pozitivni |
Potrošna koagulopatija u diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji, sepsi, šoku, višestrukoj ozljedi, akutnom pankreatitisu i komplikacijama kod poroda |
Glukoza |
< 2,5 mmol/L |
Neuroglikopenični simptomi -slabljenje kognitivnih funkcija do gubitka svijesti |
| > 27,8 mmol/L | Dijabetička koma; osmotska diureza; dijabetička ketoacidoza (beta-hidroksibutirat >5 mmol/L, standardni bikarbonati <10 mmol/L) | |
Hematokrit |
< 0,180 (L/L) |
Odgovara koncentraciji hemoglobina od < 60 g/L. Opskrba miokarda kisikom je neadekvatna |
| > 0,610 (L/L) | Hiperviskoznost krvi; otpor cirkulacije je visok; opasnost od zatajenja srca | |
Hemoglobin |
< 66 g/L |
Opskrba miokarda kisikom je neadekvatna |
| > 199 g/L | Odgovara hematokritu od 0,610; sindrom hiperviskoznosti | |
Laktat |
> 5,0 mmol/L |
Hiperlaktatemija tipa A uzrokovana neadekvatnom dostavom kisika tkivima. Piruvat se više ne metabolizira oksidacijski već reduktivno |
Laktat-dehidrogenaza |
> 500 U/L |
Ovisno o populaciji bolesnika |
Broj leukocita |
< 2 x 109/L > 50 x 109/L |
Visok rizik od infekcije ako je broj granulocita 0,5 x 109/L Leukemoidna reakcija npr. u sepsi ili leukemiji |
Lipaza |
> 700 U/L |
Akutni pankreatitis |
Magnezij |
< 0,41 mmol/L |
Parestezija, grč, iritabilnost i atetoidna tetanija; srčana aritmija zajedno s hipokalijemijom; aritmija se pojačava djelovanjem digitalisa |
| > 5,0 mmol/L | Smanjeni prijenos neuromuskularnog impulsa; sedacija, hipoventilacija s respiracijskom acidozom, mišićnom slabošću i smanjenjem refleksa tetiva | |
Mioglobin |
> 110 µg/L |
Sumnja na infarkt miokarda u bolesnika s anginom pektoris |
Natrij |
< 120 mmol/L |
Smetnje u toničnosti uzrokovane poremećajem mehanizma ADH-žeđ, apsorpcije vode ili sposobnosti bubrega da koncentriraju ili razrjeđuju mokraću |
| >160 mmol/L | Smetnje u središnjem živčanom sustavu; dezorijentacija i povećana neuromuskularna podražljivost | |
Osmolalnost |
< 240 mOsm/kg H2O |
Stanični edem; povećanje volumena stanica; razvoj neurološko-psihijatrijskih simptoma |
| > 330 mOsm/kg H 2O | Gubitak stanične vode i unutarstanično povećanje osmotski aktivnih tvari koje ne prolaze staničnu membranu; centralni simptomi i koma | |
Osmolarna razlika |
> 10 mOsm/kg H2O |
Intoksikacija neelektrolitima koji povećavaju osmolalnost plazme kao što su etanol, metanol, etilenglikol, izopropanol i diklorometan |
pCO2 |
< 2,5 kPa > 8,9 kPa |
Hiperventilacija Hipoventilacija |
pH |
< 7,2 |
Karakteristične za jaku dekompenziranu acidozu ili alkalozu. Vrijednosti <7,2 i >7,6 su opasne po život |
pO2 |
< 5,7 kPa |
Odgovara zasićenju hemoglobina kisikom manjem od 80%; opasno po život |
Kalij |
< 2,8 mmol/L |
Neuromuskulatorni simptomi; opća slabost skeletne muskulature; potpuna paraliza; srčani arest |
| > 6,2 mmol/L | Smetnje srčanog ritma; slabost skeletnih mišića može dovesti do paralize respiracijskih mišića | |
Slobodni T4 |
> 45 pmol/L |
Tirotoksikoza. Mogući uzroci su: Gravesova bolest, trofoblastični tumor, hiperfunkcionalni adenom, toksična nodularna guša i u rijetkim slučajevima prekomjerno stvaranje TSH |
Protombinsko vrijeme |
> 40 s (<0,15) |
Smanjenje faktora ovisnih o vitaminu K II, VII i X ili faktora V. Smetnje u sintezi. U osoba koje primaju kumarinsku terapiju postoji rizik od krvarenja ako je PV<15% (<0,15) - što grubo odgovara INR od >4. |
Broj trombocita |
< 20 x 109/L |
Rizik od krvarenja. Isključiti pseudotrombocitopeniju koju izaziva EDTA kao antikoagulans |
| > 1000 x 109/L | Rizik od tromboze. | |
Troponin |
> 0,1 µg/L |
Infarkt miokarda ili nestabilna angina pektoris |
Mokraćna kiselina |
> 773 µmol/L |
Akutna uratna nefropatija s tubularnom blokadom i zatajenjem bubrega |
Ureja |
> 35,6 mmol/L |
Akutno zatajenje bubrega; za razliku od predbubrežnog i poslijebubrežnog zatajenja, ne postoji nesrazmjerno povećanje ureje u usporedbi s kreatininom u serumu |
Kritične vrijednosti kvalitativnih laboratorijskih rezultata o kojima se mora odmah obavijestiti liječnika
Cerebrospinalna tekućina
- Povećan broj stanica
- Leukocitoza, tumorske stanice
- Koncentracija glukoze značajno niža od koncentracije u serumu
- Laktat >2,2 mmol/L
- Otkriveni patogeni bojenjem po Gramu ili aglutinacijskim testom
Mokraća
- Jako pozitivna reakcija test-trake na glukozu i aceton
- Eritrocitni cilindri ili >50% dismorfičnih eritrocita
- Jaka hemoglobinurija (nema eritrocita u mikroskopskom pregledu)
- Otkrivena sredstva ovisnosti
Diferencijalana krvna slika
- Leukemoidna reakcija
- Sumnja na leukemiju
- Sumnja na aplastičnu krizu
- Srpaste stanice
- Paraziti malarije
Neonatalne kritične vrijednosti laboratorijskih rezultata o kojima, nakon potvrde ponovnim mjerenjem u istom uzorku, treba hitno obavijestiti liječnika
Parametar |
Vrijednost |
Napomena |
Bilirubin |
> 239 µmol/L |
Prvog dana života, npr. u hemolitičkoj bolesti novorođenčeta; rizik od kernikterusa |
C-reaktivni protein |
> 5 mg/L |
Neonatalna sepsa |
Glukoza |
< 1,7 mmol/L |
Prirođeni metabolički poremećaj; hiperinzulinizam zbog diabetesa mellitusa majke. Koncentracije glukoze <1,3 mmol/L treba tretirati parenteralnom primjenom glukoze |
| > 18 mmol/L | Hitno razjasniti uzrok | |
Hematokrit |
< 0,330 (L/L) |
Anemija s neadekvatnom dostavom kisika tkivu |
| > 0,710 (L/L) | Hiperviskoznost krvi s povećanim otporom cirkulacije | |
Hemoglobin |
< 85 g/L |
Rizik od višeorganskog zatajenja, osobito uz kombinaciju ishemije i hipoksije |
| > 230 g/L | Abnormalna kinetika protoka (hiperviskoznost) s povećanim otporom cirkulacije i povećanim opterećenjem srca | |
IgM |
> 0,2 g/L |
Koncentracija IgM u krvi pupkovine iznad granice može biti povezana s unutaruterinom infekcijom |
Kalij |
< 2,6 mmol/L |
Neuromuskularni simptomi s hiporefleksijom i paralizom respiracijskih mišića |
 7,7 mmol/L |
Smetnje srčanog ritma, slabost skeletnih mišića i respiracijska paraliza | |
Broj leukocita |
< 5 x 109/L |
Vrijednosti ispod i iznad tih granica mogu ukazivati na neonatalnu sepsu. |
pO2 |
< 4,9 kPa |
Pad zasićenja hemoglobina kisikom ispod 85% |
Broj trombocita |
< 100 x 109/L |
Ako je taj broj nađen u novorođenčadi s normalnom tjelesnom težinom, treba otkriti uzrok. Granica za novorođenčad s porođajnom težinom ispod 2500 g je 50 x 109/L |
Literatura:
1 Thomas L. Critical limits of Laboratory Results for Urgent Clinician Notification. eJIFCC vol.14 (1)
Predsjednica povjerenstva
Prof. dr. Dubravka Čvorišćec
Hemoliza
7.3.2006.
1. Uvod
- hemoliza je oslobađanje staničnih sastojaka iz eritrocita, trombocita i leukocita u izvanstaničnu tekućinu, tj. plazmu ili serum1
- vidljiva je kao crveno obojenje plazme ili seruma nakon centrifugiranja uzorka kad je koncentracija hemoglobina veća od 0,3 g/L
- trombocitoliza i granulocitoliza također mogu utjecati na rezultate pretraga bez vidljive hemolize2
- trombocitoliza je odgovorna za višu koncentraciju brojnih staničnih sastojaka u serumu u usporedbi s plazmom
- unutarvaskularno razaranje leukocita može dovesti do povećane koncentracije lizozima u mijeloidnoj i monocitnoj leukemiji
2. Vrste hemolize
- hemoliza in vitro je čimbenik interferencije; nastaje za vrijeme ili nakon uzimanja uzorka3
- hemoliza in vivo je biološki čimbenik
3. Uzroci hemolize in vitro
Uzroci hemolize tijekom uzimanja krvi1:
- jaka aspiracija (upotreba tankih igala rjeđe dovodi do hemolize nego upotreba debljih; turbulencija te količina i brzina protoka su manji)4
- djelomična opstrukcija venskog ili arterijskog katetera
- uzimanje uzorka štrcaljkom i zatim razdvajanje u nekoliko epruveta
Uzroci hemolize nakon uzimanja krvi1:
- presnažno miješanje krvi
- centrifugiranje krvi prije potpunog zgrušavanja
- centrifugiranje djelomično zgrušanih uzoraka bolesnika koji dobivaju antikoagulanse
- pozitivan ili negativan tlak u epruvetama
- razrjeđivanje krvi hipotoničnom otopinom
- zamrzavanje i odmrzavanje pune krvi
- čuvanje ili transport pune krvi na temperaturi okoline
4. Uzroci hemolize in vivo
- protutijela
- lijekovi
- toksične tvari
- nasljedni čimbenici (npr. hemoglobinopatije)
- enzimske greške
- infekcije (npr. malarija)
5. Otkrivanje hemolize
- hemoliza je vidljiva okom u neikteričnim uzorcima kao crveno obojenje seruma i plazme ako je koncentracija slobodnog hemoglobina iznad 0,3 g/L5
- u ikteričnim serumima granica otkrivanja je značajno viša6
- koncentracija slobodnog hemoglobina niža od 0,3 g/L5 može se odrediti imunonefelometrijski7 ili spektrofotometrijski (bikromatska metoda)
- gornja granica referentnog intervala za slobodni hemoglobin u plazmi je 0,02 g/L; u serumu 0,05 g/L
6. Pokazatelji hemolize 5
- crveno obojenje plazme /seruma
- neočekivano povećanje koncentracija kalija, LD, AST, kisele fosfataze, neuron-specifične enolaze
- smanjenje koncentracije haptoglobina
- povećanje koncentracije indirektnog bilirubina
- porast retikulocitnog indeksa
7. Promjene u plazmi/serumu uzrokovane hemolizom 5
- značajan porast koncentracija sastojaka čije su unutarstanične koncentracije više od 10 puta veće od izvanstaničnih
- naročito se povisuju kalij, LD i AST (koncentracija je lažno povećana kod hemolize in vitro , dok je kod hemolize in vivo povećanje stvarno)
- stanični sastojci čije su koncentracije niže od izvanstaničnih dovode do razrjeđenja plazme/seruma te su analitički rezultati lažno sniženi
- mjereni sastojci čije su koncentracije veće u serumu nego u plazmi potječu iz trombocita (npr. kalij, neuron-specifična enolaza i kisela fosfataza)
8. Razlikovanje hemolize in vivo i in vitro
Hemoliza in vitro5
- paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma), kalija, LD i AST, ali su haptoglobin i retikulocitni indeks normalni
- povećanje kalija, ali bez crvenog obojenja plazme/seruma, LD u referentnom intervalu, (npr. ako se puna krv čuva nekoliko dana)
Hemoliza in vivo
- paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma) i LD, ali ne i paralelno povećanje kalija
- bez crvenog obojenja plazme/seruma, ali smanjenje haptoglobina i moguće povećanje LD, nekonjugiranog bilirubina i/ili retikulocitnog indeksa (u izrazitoj hemolizi, promjene LD, nekonjugiranog bilirubina i haptoglobina dogoditi će se unutar 24 sata; porast retikulocitnog indeksa događa se 2 dana kasnije; povećanje nekonjugiranog bilirubina mjerljivo je ako stupanj hemolize poraste iznad 5%)
- serum/plazma bez crvenog obojenja, ali povećanje LD, kalija i kisele fosfataze u serumu; u plazmi ne postoji povećanje tih parametara (ovo se zapaža u trombocitozi)
Hemoliza in vivo istovremeno s odgovorom akutne faze (porast CRP) ili s hipersplenizmom:
- koncentracija haptoglobina može biti u referentnom intervalu
Plazmocitom8:
- istovremeno povećana koncentracija haptoglobina i povišen slobodni hemoglobin
9. Hemoliza kao čimbenik interferencije
- povećanje ili smanjenje koncentracije sastojaka u plazmi/serumu zbog koncentracijskog gradijenta između stanica i plazme
- interferiranje staničnih sastojaka u kemijskim i biokemijskim reakcijama (npr. pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina smeta određivanju bilirubina, adenilat-kinaza određivanju CK)
- optička interferencija hemoglobina u spektrofotometrijskim mjerenjima
10. Analiti koji često podliježu interferenciji zbog hemolize
Aspartat-aminotransferaza (AST)
Katalitička koncentracija AST u eritrocitima je 40 puta veća nego u plazmi. U bolesnika s aktivnostima AST u referentnom intervalu hemoliza s koncentracijom hemoglobina od 1,5 g/L uzrokuje povećanje katalitičke koncentracije AST. Interferencija je manja ukoliko je katalitička koncentracija enzima viša zbog drugih razloga te se može ignorirati.
Bilirubin9
Lažno niske koncentracije se izmjere Jendrassik-Grófovom metodom ako je koncentracija slobodnog hemoglobina u serumu veća od 0,8 g/L (pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina inhibira stvaranje azo-boje)
Kreatin-kinaza (CK)
Otpuštanje eritrocitne adenilat-kinaze lažno povećava katalitičke koncentracije CK i CK-MB ukoliko je hemoglobin > 2,5 g/L6
Fe (željezo)
Premda je hemoglobin golem izvor željeza, učinak željeza kod hemolize nije značajan jer je vezanje željeza na porfirin jače od vezanja na transferin, a metode za određivanje željeza mjere samo željezo otpušteno s transferina
Ukupni proteini
Dodatni učinak hemoglobina na koncentraciju ukupnih proteina je mali, ali značajan.
Koncentracija hemoglobina veća od 6,6 g/L i uz primjenu slijepe probe uzorka dovest će do povećanja koncentracije proteina od 7%6.
Mokraćna kiselina
Samo visoke koncentracije hemoglobina (>6,6 g/L)6 uzrokuju niže serumske koncentracije. U Trinderovoj reakciji uz dvije valne duljine, koncentracija hemoglobina do 13 g/L ne utječe na rezultat.
Kalij
Koncentracija kalija u eritrocitima je približno 25 puta viša nego u plazmi. Koncentracija kalija je povećana čak ako hemoliza in vitro nije vidljiva kao crveno obojenje što se može uočiti ako se uzorak pune krvi s niskom koncentracijom glukoze čuva nekoliko sati na sobnoj temperaturi.
Anorganski fosfati
Prelazak organskih fosfatnih estera iz krvnih stanica u serum može dovesti do oslobađanja anorganskih fosfata te lažno povećati njihovu koncentraciju. Iz tog razloga serum treba odvojiti od eritrocita unutar 2 sata nakon uzimanja uzorka.
Koncentracija hemoglobina do 6,6 g/L može dovesti do najviše 7% povećanja anorganskih fosfata6.
Elektroforeza serumskih proteina
Kompleksi hemoglobin-haptoglobin kreću se između alfa-2- i beta-globulinske frakcije uzrokujući promjene u elektroforetskoj slici, a time i na interpretaciju elferograma. Slobodni hemoglobin migrira kao difuzna crvenkasta vrpca u beta-globulinskoj frakciji. Koncentracija hemoglobina već od 1,5 g/L utječe na elektroforezu9.
Imunoanalize
Proizvođači dijagnostičkih reagenasa često za evaluaciju interferencije hemolize samo dodaju hemoglobin (uglavnom se koristi humani methemoglobin) u uzorke, međutim krvne stanice sadrže i druge komponente osim hemoglobina koje mogu ometati imunoanalize te je važno upitati proizvođača reagenasa kako je provedeno ispitivanje učinka hemolize.
Laktat-dehidrogenaza (LD)6
Obzirom da je katalitička koncentracija LD oko 160 puta viša u eritrocitima nego u serumu/plazmi, već i lagana hemoliza (0,2 g/L hemoglobina) interferira u velikoj mjeri. Učinak je značajan i kod patoloških vrijednosti enzima
Gama-glutamiltransferaza (GGT)6
Kod hemolize dolazi do oslobađanja glicina iz leukocita i trombocita koji je inhibitor GGT. Katalitička koncentracija GGT se smanjuje kod koncentracija hemoglobina viših od 3,0 g/L. U graničnom području greška je značajna, dok je u višem patološkom području zanemariva.
Zaključci
- učestalost hemolize u uzorcima koji su poslani u laboratorij na kliničko-kemijsko ispitivanje je oko 3,3%10
- o hemolizi in vivo radi se samo u oko 3,2% svih hemoliziranih uzoraka10
- hemolitični uzorci (hemoliza in vitro) ne prihvaćaju se za određivanje K+, Mg2+, LD, AST, ALT, alkalne fosfataze, CK, GGT, kolesterola, triglicerida, bilirubina6, ukupnih proteina te je potrebno ponoviti uzorkovanje pod standardiziranim uvjetima.
- ako se sumnja na hemolizu in vivo potrebno je savjetovati se s liječnikom radi dobivanja kliničkih informacija, a laboratorijske nalaze izdati uz napomenu
- u većini slučajeva, hemoliza uzrokuje interferenciju unutar referentnog intervala ili kod vrijednosti na gornjoj granici intervala (nivo odluke)
- za bilo koji analit utjecaj hemolize na analit koji je u granici referentnih intervala je bitno veći nego kod izrazito patoloških vrijednosti.
Literatura:
- Guder W. Haemolysis as an influence and interference factor in clinical chemistry. J Clin Chem Clin Biochem 1986;24:125-6.
- Guder W. Fonseca-Wollheim F. Heil W. Schmitt M, Töpfer G. Wisser, H.Zawta B. Die hämolytische, ikterische und iipämische probe. Empfehlungen zur Erkennung und Vermeidung klinisch relevanter Störungen. DG Klinische Chemie-Mitteilungen 1999;30:167-77.
- Guder W. Einflußgrößen und Stör-faktorenbei klinisch-chemischen Untersuchungen. Internist 1980;21: 533-42.
- Moss G, Staunton C. Blood flow, needle size and hemolysis. Examining an old wives' tale, N Engl J Med 1970, 282, 967.
- Thomas L. Haemolysis as influence and interference factor. eJIFCC vol 13 no 4: http://www.ifcc.org/ejifcc/
- Čvorišćec D, Stavljenić-Rukavina A. Priručnik o procjeni laboratorijskih nalaza iz medicinske biokemije. Zagreb: Medicinska naklada, 1993.
- Lammers M. Gressner AM. Immunonephelometric quantification of free haemoglobin. J Clin Chem Clin Biochem 1987, 25:363-7.
- Lohse A. Schmitz-Reinhard B. Hyperhaptoglbinämie bei Plasmo-zytomund Hämolyse. Dtsch Med Wschr 1985, 110:1433-4.
- Sonntag O. Haemolysis as an interference factor in clinical chemistry. J Clin Chem Clin Biochem 1986; 24;127-39.
- Carraro P. Servidio P, Plebani M. Haemolyzed specimens: a reason for rejection or clinical challenge? Clin Chem 2000; 46: 306-7
Predsjednica povjerenstva
Prof. dr. Dubravka Čvorišćec
Hemoliza
7.3.2006.
1. Uvod
- hemoliza je oslobađanje staničnih sastojaka iz eritrocita, trombocita i leukocita u izvanstaničnu tekućinu, tj. plazmu ili serum1
- vidljiva je kao crveno obojenje plazme ili seruma nakon centrifugiranja uzorka kad je koncentracija hemoglobina veća od 0,3 g/L
- trombocitoliza i granulocitoliza također mogu utjecati na rezultate pretraga bez vidljive hemolize2
- trombocitoliza je odgovorna za višu koncentraciju brojnih staničnih sastojaka u serumu u usporedbi s plazmom
- unutarvaskularno razaranje leukocita može dovesti do povećane koncentracije lizozima u mijeloidnoj i monocitnoj leukemiji
2. Vrste hemolize
- hemoliza in vitro je čimbenik interferencije; nastaje za vrijeme ili nakon uzimanja uzorka3
- hemoliza in vivo je biološki čimbenik
3. Uzroci hemolize in vitro
Uzroci hemolize tijekom uzimanja krvi1:
- jaka aspiracija (upotreba tankih igala rjeđe dovodi do hemolize nego upotreba debljih; turbulencija te količina i brzina protoka su manji)4
- djelomična opstrukcija venskog ili arterijskog katetera
- uzimanje uzorka štrcaljkom i zatim razdvajanje u nekoliko epruveta
Uzroci hemolize nakon uzimanja krvi1:
- presnažno miješanje krvi
- centrifugiranje krvi prije potpunog zgrušavanja
- centrifugiranje djelomično zgrušanih uzoraka bolesnika koji dobivaju antikoagulanse
- pozitivan ili negativan tlak u epruvetama
- razrjeđivanje krvi hipotoničnom otopinom
- zamrzavanje i odmrzavanje pune krvi
- čuvanje ili transport pune krvi na temperaturi okoline
4. Uzroci hemolize in vivo
- protutijela
- lijekovi
- toksične tvari
- nasljedni čimbenici (npr. hemoglobinopatije)
- enzimske greške
- infekcije (npr. malarija)
5. Otkrivanje hemolize
- hemoliza je vidljiva okom u neikteričnim uzorcima kao crveno obojenje seruma i plazme ako je koncentracija slobodnog hemoglobina iznad 0,3 g/L5
- u ikteričnim serumima granica otkrivanja je značajno viša6
- koncentracija slobodnog hemoglobina niža od 0,3 g/L5 može se odrediti imunonefelometrijski7 ili spektrofotometrijski (bikromatska metoda)
- gornja granica referentnog intervala za slobodni hemoglobin u plazmi je 0,02 g/L; u serumu 0,05 g/L
6. Pokazatelji hemolize 5
- crveno obojenje plazme /seruma
- neočekivano povećanje koncentracija kalija, LD, AST, kisele fosfataze, neuron-specifične enolaze
- smanjenje koncentracije haptoglobina
- povećanje koncentracije indirektnog bilirubina
- porast retikulocitnog indeksa
7. Promjene u plazmi/serumu uzrokovane hemolizom 5
- značajan porast koncentracija sastojaka čije su unutarstanične koncentracije više od 10 puta veće od izvanstaničnih
- naročito se povisuju kalij, LD i AST (koncentracija je lažno povećana kod hemolize in vitro , dok je kod hemolize in vivo povećanje stvarno)
- stanični sastojci čije su koncentracije niže od izvanstaničnih dovode do razrjeđenja plazme/seruma te su analitički rezultati lažno sniženi
- mjereni sastojci čije su koncentracije veće u serumu nego u plazmi potječu iz trombocita (npr. kalij, neuron-specifična enolaza i kisela fosfataza)
8. Razlikovanje hemolize in vivo i in vitro
Hemoliza in vitro5
- paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma), kalija, LD i AST, ali su haptoglobin i retikulocitni indeks normalni
- povećanje kalija, ali bez crvenog obojenja plazme/seruma, LD u referentnom intervalu, (npr. ako se puna krv čuva nekoliko dana)
Hemoliza in vivo
- paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma) i LD, ali ne i paralelno povećanje kalija
- bez crvenog obojenja plazme/seruma, ali smanjenje haptoglobina i moguće povećanje LD, nekonjugiranog bilirubina i/ili retikulocitnog indeksa (u izrazitoj hemolizi, promjene LD, nekonjugiranog bilirubina i haptoglobina dogoditi će se unutar 24 sata; porast retikulocitnog indeksa događa se 2 dana kasnije; povećanje nekonjugiranog bilirubina mjerljivo je ako stupanj hemolize poraste iznad 5%)
- serum/plazma bez crvenog obojenja, ali povećanje LD, kalija i kisele fosfataze u serumu; u plazmi ne postoji povećanje tih parametara (ovo se zapaža u trombocitozi)
Hemoliza in vivo istovremeno s odgovorom akutne faze (porast CRP) ili s hipersplenizmom:
- koncentracija haptoglobina može biti u referentnom intervalu
Plazmocitom8:
- istovremeno povećana koncentracija haptoglobina i povišen slobodni hemoglobin
9. Hemoliza kao čimbenik interferencije
- povećanje ili smanjenje koncentracije sastojaka u plazmi/serumu zbog koncentracijskog gradijenta između stanica i plazme
- interferiranje staničnih sastojaka u kemijskim i biokemijskim reakcijama (npr. pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina smeta određivanju bilirubina, adenilat-kinaza određivanju CK)
- optička interferencija hemoglobina u spektrofotometrijskim mjerenjima
10. Analiti koji često podliježu interferenciji zbog hemolize
Aspartat-aminotransferaza (AST)
Katalitička koncentracija AST u eritrocitima je 40 puta veća nego u plazmi. U bolesnika s aktivnostima AST u referentnom intervalu hemoliza s koncentracijom hemoglobina od 1,5 g/L uzrokuje povećanje katalitičke koncentracije AST. Interferencija je manja ukoliko je katalitička koncentracija enzima viša zbog drugih razloga te se može ignorirati.
Bilirubin9
Lažno niske koncentracije se izmjere Jendrassik-Grófovom metodom ako je koncentracija slobodnog hemoglobina u serumu veća od 0,8 g/L (pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina inhibira stvaranje azo-boje)
Kreatin-kinaza (CK)
Otpuštanje eritrocitne adenilat-kinaze lažno povećava katalitičke koncentracije CK i CK-MB ukoliko je hemoglobin > 2,5 g/L6
Fe (željezo)
Premda je hemoglobin golem izvor željeza, učinak željeza kod hemolize nije značajan jer je vezanje željeza na porfirin jače od vezanja na transferin, a metode za određivanje željeza mjere samo željezo otpušteno s transferina
Ukupni proteini
Dodatni učinak hemoglobina na koncentraciju ukupnih proteina je mali, ali značajan.
Koncentracija hemoglobina veća od 6,6 g/L i uz primjenu slijepe probe uzorka dovest će do povećanja koncentracije proteina od 7%6.
Mokraćna kiselina
Samo visoke koncentracije hemoglobina (>6,6 g/L)6 uzrokuju niže serumske koncentracije. U Trinderovoj reakciji uz dvije valne duljine, koncentracija hemoglobina