PočetnaPreporuke

Smjernice za dijagnostiku bolesti jetre

UVOD

Ozljeda hepatocita često se susreće u medicinskoj praksi. Pojavnost akutnog virusnog hepatitisa značajno se smanjila proteklih deset godina zbog uvođenja cjepiva za hepatitis A i B te ispitivanja krvi na hepatitis C. Incidencija ostalih oblika akutne ozljede jetre nije se znatnije promijenila, dok je prepoznavanje kronične ozljede jetre povećano. U SAD je procijenjeno da je 1 milijun osoba kronično zaraženo hepatitisom B te da je 2,1–2,8 milijuna osoba zaraženo hepatitisom C (1). Ciroza jetre je zapravo deveti uzrok smrti u SAD (2); predviđa se da će se smrtnost od ciroze povećati 223% do 2008. godine te 360% do 2028. godine zbog slučajeva čiji je uzrok kronična infekcija hepatitisom C (3). U proteklih 20 godina pojavnost hepatocelularnog karcinoma se udvostručila (4) i očekuje se daljnje povećanje od 68% u sljedećih deset godina zbog karcinoma razvijenih kod osoba zaraženih hepatitisom C (3).

 

Bolest jetre često je klinički pritajena do kasnije faze u tijeku bolesti. Zbog toga su potrebne laboratorijske pretrage za prepoznavanje i karakteriziranje prisutne ozljede jetre. Najčešći uzrok ozljede jetre u svijetu je infekcija virusima koji prvenstveno inficiraju jetru, često zvanima virusi hepatitisa. Serološke pretrage i pretrage nukleinskih kiselina potrebne su za dokazivanje izloženosti tim virusima te njihove prisutnosti, a također se koriste za praćenje liječenja inficiranih osoba. Brojne druge bolesti također mogu uzrokovati ozljedu jetre, osobito autoimuni poremećaji te urođeni i stečeni poremećaji metabolizma. Za prepoznavanje takvih bolesti presudne su laboratorijske pretrage, posebice kod bolesnika kod kojih nedostaje dokaz virusne infekcije. Konačno, izlaganje etanolu i drugim lijekovima može prouzročiti ozljedu jetre; kliničke informacije su najpouzdaniji načini za prepoznavanje potencijalnih uzroka oštećenja jetre.

 

Specifične preporuke u ovoj monografiji temelje se na relevantnim objavljenim informacijama. Snaga znanstvenosti podataka koji podupiru svaku preporuku je karakterizirana korištenjem bodovnih kriterija preuzetih iz Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), prikazanih u tablici 1.

 

Za svaku preporuku rimski brojevi od I do IV opisuju kvalitetu dokaza na kojima se preporuke temelje, a velika slova od A do E opisuju značajnost preporuke. Zbog prirode ovih smjernica samo su kategorije B i E korištene u ovim preporukama.

 

Tablica 1. Kategorije AASLD koje odražavaju kvalitetu dokaza na kojima se temelji preporuka (rimski brojevi) i dokazi u prilog smjernici (slova)

 

I

Dokazi iz mnogih dobro oblikovanih, randomiziranih, kontroliranih kliničkih ispitivanja od kojih svako uključuje broj bolesnika koji ima dovoljnu statističku uvjerljivost

II

Dokazi iz najmanje jednog velikog dobro oblikovanog kliničkog ispitivanja sa ili bez randomizacije, iz analitičkih studija skupine bolesnika ili kontroliranog slučaja, ili dobro oblikovane meta-analize

III

Dokazi koji se temelje na kliničkim iskustvima, opisnim studijama, ili izvještajima stručnih odbora

IV

Nije vrednovana

 

 

A

Preživljenje

B

Poboljšano dijagnosticiranje

C

Poboljšanje u kvaliteti života

D

Poboljšanje relevantnih patofizioloških parametara

E

Utječe na troškove zdravstvene skrbi


 

I. SMJERNICE ZA IZVOĐENJE LABORATORIJSKIH PRETRAGA KOJIMA SE ODREĐUJE FUNKCIJA I OZLJEDA JETRE

 

Opis izvođenja laboratorijskih pretraga

 

Laboratorijske pretrage koriste kliničari za dijagnosticiranje, praćenje i prognoziranje stanja kod bolesnika s bolešću jetre. Brojni faktori, prvenstveno prijeanalitički i analitički, utječu na točnost rezultata pretraga. Ključne karakteristike svake pretrage su njen bias i nepreciznost. Bias je prvenstveno analitička karakteristika u kojoj se dobiveni rezultati razlikuju od stvarne vrijednosti. Nepreciznost, ili nedostatak ponovljivosti nastaje i zbog fizioloških i analitičkih faktora. U bazalnom stanju, rezultati pretraga kod pojedinca fluktuiraju zbog slučajnih i predvidljivih varijacija koje su nazvane intraindividualne varijacije. Stupanj varijacija može se povećati pod određenim uvjetima kao što su unos hrane, doba dana, vježbanje, akutne bolesti ili drugi oblici stresa. Općenito, za mnoge pretrage postoje značajne razlike od jedne do druge osobe i te su razlike nazvane interindividualnim varijacijama. Intraindividualni, interindividualni i analitički uzroci varijacija moraju se uzeti u obzir prilikom tumačenja rezultata laboratorijskih pretraga kao pokazatelji promjene u zdravstvenom statusu osobe.

 

Podatci o izvođenju pretraga služe laboratoriju kao vodič u pogledu stupnja analitičke varijacije koji omogućuje kliničaru da točno odredi fiziološko stanje osobe. Specifikacije izvođenja mogu se utvrditi s pomoću različitih metoda, uključujući (počevši od najvažnijeg) studije medicinskih ishoda, podatke o biološkim varijacijama, mišljenja kliničara ili stručnih društava, ili podatke dobivene ispitivanjem stručnosti ili vladinih direktiva (5). Ciljevi izvođenja pretraga trebaju točno navesti prihvatljivu nepreciznost, bias i ukupnu pogrešku (bias + 1,65 * nepreciznost). Kada se ciljevi izvode iz bioloških podataka, ciljna vrijednost za nepreciznost je manja od polovine intraindividualne varijacije za određenu pretragu, dok je ciljna vrijednost za bias manja od jedne četvrtine prosječne intraindividualne (cvi) i interindividualne (cvg) varijacije, izračunana kao ¼ (cvi2 + cvg2)1/2 (6). U tablici 2 objedinjeni su objavljeni podatci o specifikacijama izvođenja i unutarlaboratorijskoj preciznosti za pretrage koje se odnose na jetru.


 

Tablica 2. Opis izvođenja i preciznost za pretrage jetre (postotak)

 

Izvor

 

Vrsta

ALT

AST

ALP

GGT

Albumin

Bilirubin

Specifikacije izvođenja

CLIA

 

 

 

TE 20

TE 20

TE 30

 

TE 10

TE 20 ili

6,84 μmol/L

(0,4 mg/dl)

 

Europa (7)

Biološka varijacija

I 13,36

B 13,6

TE 36

I 7,2

B 6,2

TE 18

I 3,4

B 6,4

TE 12

N/S

I 1,4

B 1,1

TE 3,4

I 11,3

B 9,8

TE 28

 

Ricos (8)

Biološka varijacija

I 12,2

B 12,2

TE 32

I 6,0

B 5,4

TE 15

I 3,2

B 6,4

TE 12

I 6,9

B 10,8

TE 22

I 1,6

B 1,3

TE 3,9

I 12,8

B 10

TE 31

Skendzel (9)

 

Kliničko mišljenje

N/S

TE 26

N/S

N/S

N/S

TE 23

Unutarlaboratorijska preciznost (postotak)

Lott (10)

 

Ispitivanje stručnosti

8

9

5

6

N/S

N/S

Ross (11)

 

Ispitivanjestručnosti

N/S

N/S

N/S

N/S

4,4

8,9

 

TE-ukupna pogreška; I-nepreciznost; B-bias; N/S-nije specificirano

 

Referentni rasponi

 

Kako bi se odredila vjerojatnost da je bolest prisutna, rezultati pretraga obično se uspoređuju s vrijednostima dobivenima za zdrave osobe; raspon takvih rezultata nazvan je referentni raspon dok su najviša i najniža vrijednost tog raspona nazvani gornja i donja referentna granica. Većina laboratorija izdaje jedinstven referentni raspon za većinu laboratorijskih pretraga, definiran kao središnjih 95% rezultata dobivenih za  zdrave osobe. U mnogim slučajevima, postoje ustanovljeni faktori koji mogu utjecati na rezultate pretraga, a da ne ukazuju na prisutnost bolesti, osobito kada se koristi jedinstven referentni raspon. Za svaku navedenu kemijsku laboratorijsku pretragu, faktori koji utječu na rezultate ukratko su prikazani u tablicama i slikama.

 

Za neke pretrage, referentne su granice definirane ishodima liječenja; primjeri uključuju aktualno korištene referentne granice za kolesterol i glukozu natašte. Korištenje referentnih granica koje se temelje na ishodima također zahtijeva visoki stupanj standardizacije mjerenja između laboratorija kako bi se osiguralo da rezultati iz svih laboratorija imaju sličan odnos prema gornjoj referentnoj granici. Dok podatci dobiveni iz studija o vjerojatnosti prijenosa infekcije nakon transfuzije krvi ukazuju da gornja referentna granica temeljena na ishodima može biti prikladna za ALT, ne postoji dovoljna standardizacija mjerenja ALT između laboratorija koja bi za sada omogućila korištenje ovakvog pristupa. Ne postoje podatci o referentnim granicama koje se temelje na ishodima za ostale pretrage kojima se određuje ozljeda i funkcija jetre.

 

Aminotransferaze

 

Aspartat-aminotransferaza (AST, također ponekad označena kao SGOT) i alanin-aminotransferaza (ALT, također ponekad označena kao SGPT) su široko rasprostranjene u stanicama organizma. AST je primarno nađena u srcu, jetri, skeletnim mišićima i bubrezima, dok se ALT primarno nalazi u jetri i bubrezima, te u manjim količinama u srcu i skeletnim mišićima. Aktivnosti AST i ALT u jetri su oko 7000 odnosno 3000 puta veće nego u serumu (12). ALT je isključivo citoplazmatski enzim dok su i citoplazmatski i mitohondrijski oblik AST nađeni u svim stanicama (13). Vrijeme poluživota ukupne AST je 17 ± 5 sati, dok je vrijeme poluživota ALT 47 ± 10 sati (14). Vrijeme poluživota mitohondrijske AST je prosječno 87 sati (15). Kod odraslih osoba, aktivnosti AST i ALT su značajno više kod muškaraca nego kod žena i referentni rasponi variraju s godinama (Slike 1 i 2).

Text Box:  Slika 1. Utjecaj dobi i spola na gornje referentne granice za ALT. Gornja referentna granica za muškarce stare 25-35 godina postavljena je na relativnu vrijednost 1,0. Gornje referentne granice za ALT povećavaju se od djetinjstva do oko 40 godina, s većim povećanjem zamijećenim kod muškaraca nego žena; gornje referentne granice su prosječno 30% više kod muškaraca starih 40 godina nego kod muškaraca starih 25 godina. Nakon 40. godine života, gornje referentne granice za ALT ponovno se smanjuju, sa smanjenjem izraženijem kod muškaraca nego kod žena. Podatci iz reference 16.

Text Box:  
Slika 2. Utjecaj dobi i spola na gornje referentne granice za AST. Gornja referentna granica za muškarce stare 25-35 godina određena je na relativnu vrijednost 1,0. Gornje referentne granice za ALT povećavaju se od djetinjstva do  mlađe odrasle dobi, ali se relativno malo mijenjaju s porastom godina u odraslih sve do poslije 60. godine. U svim razdobljima, osim djetinjstva i starosti, gornje referentne granice za AST su prosječno 25-30% više kod muškaraca nego žena. Podatci iz reference 16.


Do otprilike 15. godine života, aktivnost AST je neznatno viša od aktivnosti ALT, s time da je taj odnos obrnut kod muškaraca nakon 15. godine života, dok se kod žena ne mijenja do 20. godine života (17). Kod odraslih osoba, aktivnost AST je niža od aktivnosti ALT do oko 60. godine života kada te aktivnosti postaju približno jednake. Budući da gornje referentne granice malo variraju između 25. i 60. godine života, nije potrebno koristiti referentne granice prilagođene godinama za tu populaciju koja obuhvaća većinu osoba s kroničnom ozljedom jetre. Odvojene referentne granice potrebne su za djecu i starije odrasle osobe; potrebno je uložiti napore na nacionalnoj razini da bi se dobilo dovoljno uzoraka od zdravih osoba za točno određivanje tih referentnih granica.

 

Bolest jetre je najvažniji uzrok povećanja aktivnosti ALT i čest uzrok povećanja aktivnosti AST. Brojni faktori, osim bolesti jetre, utječu na aktivnosti AST i ALT i sažeto su prikazani u Tablici 3.


Tablica 3. Faktori koji utječu na aktivnosti AST i ALT osim ozljede jetre

 

Faktor

AST

ALT

Reference

Komentari

 

Doba dana

 

45% varijacija tijekom dana; najviša poslijepodne, najniža navečer

18

Nema značajne razlike između 9 sati ujutro i 9 poslijepodne; slično kod osoba s bolešću jetre i zdravih osoba 

Iz dana u dan

5-10% varijacija od dana do dana

10-30% varijacija od dana do dana

19

Slično kod osoba s bolešću jetre i zdravih osoba, i starijih i mlađih

Rasa/spol

15% viša u afro-američkih muškaraca

 

21

Nema značajne razlike između afro-američkih i drugih žena

Indeks tjelesne mase (BMI)

40-50% viša kod visokog BMI

40-50% viša kod visokog BMI

17,22,23

Izravan odnos između težine i AST i ALT

Hrana

 

 

Nema utjecaja

Nema utjecaja

17

 

Vježbanje

Povećanje 3 puta kod napornog vježbanja

20% niža kod onih koji redovito vježbaju nego kod onih koji ne vježbaju ili vježbaju napornije nego obično

24,25

Utjecaj vježbanja opažen pretežno kod muškaraca; minimalna razlika kod žena (<10%); enzimi porastu više kod napornog vježbanja

Spremanje uzoraka

Postojani na sobnoj temperaturi 3 dana, u hladnjaku 3 tjedna (<10% smanjenje); zamrznuti postojani godinama (10-15% smanjenje)

Postojana na sobnoj temperaturi 3 dana, u hladnjaku 3 tjedna (10-15% smanjenje); značajno smanjenje kod zamrzavanja /odmrzavanja

26,27,28

Postojanost se odnosi na serume odvojene od stanica; postojani 24h u punoj krvi, značajno povišenje nakon 24h

Hemoliza, hemolitička anemija

Značajno povišenje

Umjereno povišenje

 

Ovisno o stupnju hemolize; obično je nekoliko puta niže nego povećanje LDH

Ozljeda mišića

Značajno povišenje

Umjereno povišenje

 

Povezana sa stupnjem povećanja CK

Ostalo

Makroenzimi

Makroenzimi

29,30

Tipično postojano povećanje, utječe samo na AST ili ALT

 

Neočekivani abnormalni rezultati često su normalni nakon ponovnog ispitivanja. Kod većine vrsta bolesti jetre aktivnost ALT je veća od aktivnosti AST; iznimka je kod alkoholnog hepatitisa. Postoji više razloga zbog čega je aktivnost AST veća kod alkoholnog hepatitisa. Alkohol povećava aktivnost mitohondrijske AST u plazmi, dok drugi oblici hepatitisa ne (31). Većina oblika ozljede jetre smanjuju aktivnost i citoplazmatske i mitohondrijske AST u hepatocitima, a alkohol dovodi do smanjenja samo aktivnosti AST u citosolu (32). Nedostatak piridoksina, čest kod alkoholičara, smanjuje aktivnost ALT u jetri (33); i alkohol potiče otpuštanje mitohondrijske AST iz stanica bez vidljivog oštećenja stanica (34).

 

ALT i AST se tipično mjere kao katalitička aktivnost (35); oba enzima trebaju piridoksal-5,-fosfat (P-5,-P) za maksimalnu aktivnost, iako je utjecaj nedostatka P-5,-P veći na ALT nego na AST (36). Kod zatajenja bubrega, AST i ALT su značajno niže nego kod zdravih osoba, vjerojatno zbog vezanja P-5,-P na nosače u serumu, dok je ukupni P-5,-P povećan (37). Zbog izrazitih razlika između laboratorija, standardizacija metoda je prioritet. U međuvremenu, alternativne metode za smanjivanje razlika između laboratorija, kao što je izražavanje rezultata kao višekratnika referentne granice (38), pokazale su smanjenje varijacije između laboratorija (39).

 

U pogledu ciljeva izvođenja, aktualne ciljne vrijednosti za ukupnu pogrešku u mjerenjima aktivnosti ALT iznose 20% (CLIA). Klinički podatci na kojima bi se temeljili ciljevi izvođenja nisu dostupni za većinu laboratorijskih pretraga za procjenu jetre, osim za ALT. Postoji malo podataka o biološkoj varijaciji ALT kod kroničnog hepatitisa, osobito kod hepatitisa C, premda je opće poznato da su vrijednosti ALT vrlo promjenljive. U studiji koja je obuhvaćala 275 bolesnika s potvrđenom infekcijom virusom hepatitisa C (HCV), prosječan intraindividualni koeficijent varijacije bio je 38%, iako je kod četvrtine bolesnika bio manji od 23% (Dufour, neobjavljena zapažanja). Nekoliko je studija pokazalo da liječenje kronične infekcije HCV nije indicirano ako je AST unutar referentnog raspona. Prema tome, točno određivanje ALT na referentnoj granici je presudno za pravilno liječenje bolesnika s infekcijom HCV. Koncenzus autora i AASLD Practice Guidelines Committee je da kriterije izvođenja za ALT treba definirati pri gornjim referentnim granicama i da aktualni kriteriji izvođenja nisu adekvatni za kliničku uporabu. Podatci dobiveni od bolesnika s postojanom ALT upućuju da je potrebna ukupna pogreška od <10% pri gornjim referentnim granicama za točno otkrivanje bolesnika koji bi mogli imati koristi od liječenja infekcije HCV. Aktualni podatci o preciznosti unutar laboratorija (Tablica 2) ukazuju da se tom cilju ne može udovoljiti s pomoću postojećih metoda. Vjerojatno će biti potrebno razviti program standardizacije za mjerenja ALT, sličan onome koji se koristi za CK-MB. To može zahtijevati upotrebu drugih metoda, kao što je imunoanaliza, da bi se postigla ciljna ukupna pogreška potrebna za obradu bolesnika s kroničnim hepatitisom.

 

Ciljevi izvođenja za ukupnu pogrešku kod mjerenja aktivnosti AST su 15-20%, i prema zahtjevima CLIA kao i na temelju bioloških varijacija. Ti ciljevi udovoljavaju zapaženim potrebama kliničara za dijagnosticiranje i obradu bolesti jetre (9). Ciljevi izvođenja nisu toliko kritični za AST kao za ALT; niži postotak rezultata AST je abnormalan kod kronične infekcije HCV-om u usporedbi s ALT (66% protiv 71%). AST je rijetko (6%) abnormalna kada je ALT normalna, osim kod ciroze i zloupotrebe alkohola (Dufour, neobjavljena zapažanja).

 

Preporuke:

Metode za ALT trebaju imati ukupnu pogrešku <10% pri gornjoj referentnoj granici (IIB). Aktualno objavljeni ciljevi izvođenja za AST, s ukupnom pogreškom od 15-20%,  adekvatni su za kliničku uporabu (IIIB).

 

Standardizacija vrijednosti ALT između metoda i između laboratorija je prioritetna potreba za skrb o bolesniku. Dok se ne izvrši standizacija, upotrebu normaliziranih rezultata treba razmotriti (IIIB).

 

Kao minimum, laboratoriji trebaju imati odvojene gornje referentne granice za odrasle muškarce i žene; zajedničkim naporima treba također odrediti referentne granice za djecu i odrasle osobe iznad 60 godina.

 

Neočekivano povišene ALT i/ili AST treba evaluirati ponovnim ispitivanjem; kod osoba koje se bave napornim vježbanjem, ponavljanje treba provesti nakon perioda apstinencije od vježbanja. Treba pokrenuti istraživanje kojime bi se odredio potreban prikladan vremenski interval.

 

Alkalna fosfataza

 

Alkalna fosfataza (ALP), uključena u prijenos metabolita kroz stanične membrane, nađena je, prema opadajućem redoslijedu zastupljenosti, u placenti, crijevnoj mukozi, bubrezima, kostima i jetri. Koštana, jetrena i bubrežna alkalna fosfataza dijele zajedničku proteinsku strukturu, kodiranu istim genom (40,41); razlikuju se po sadržaju ugljikohidrata. Vrijeme poluživota jetrenog izoenzima je tri dana (42). Promjene gornjih referentnih granica za alkalnu fosfatazu povezane s dobi i spolom prikazane su na slici 3.

Text Box:  
Slika 3. Utjecaj dobi i spola na gornje referentne granice za ALP. Gornja referentna granica za muškarce stare 25-35 godina postavljena je na relativnu vrijednost 1,0. Alkalna fosfataza je mnogostruko veća kod djece i adolescenata, dosežući vrijednosti odraslih osoba oko 25. godine života. Vrijednosti su nešto više kod muškaraca nego žena sve do starije dobi. Kod odraslih se muškaraca gornje referentne granice ne mijenjaju s godinama, dok se kod žena gornje referentne granice povećavaju nakon menopauze. Podatci iz reference 16.


Interpretacija rezultata alkalne fosfataze korištenjem odgovarajuće referentne populacije naročito je važno kod djece; mala je razlika u referentnim granicama za odrasle muškarce i žene između 25. i 60. godine. Nakon 60. godine, referentne se granice povećavaju kod žena, iako istraživanja nisu dosljedno evaluirana što se tiče prisutnosti osteoporoze, koja može povećati aktivnost alkalne fosfataze u serumu. Odvojeni referentni rasponi potrebni su za djecu i trudnice.

 

Kolestaza stimulira sintezu ALP od strane hepatocita; žučne soli, detergenti ili drugi površinski aktivni agensi olakšavaju oslobađanje ALP iz staničnih membrana (43,44). Ostali faktori koji utječu na ALP prikazani su u Tablici 4.


Tablica 4. Faktori koji utječu na aktivnosti ALP osim ozljede jetre

 

Faktor

 

Promjena

Reference

Komentari

Iz dana u dan

5–10%

19

Slično kod osoba s bolešću jetre i zdravih osoba, starijih i mlađih

Unos hrane

Povišenje najviše do 30 U/L

45, 46

Kod krvnih grupa B i O; ostaje povišena do 12 h; zbog intestinalnog izoenzima

Rasa/spol

15% viša u afro-američkih muškaraca; 10% viša u afro-američkih žena

21

 

Indeks tjelesne mase (BMI)

25% viša kod povišenog BMI

46

 

Vježbanje

 

Nema značajnog utjecaja

25

 

Spremanje uzoraka

Postojani u hladnjaku do 7 dana, mjesecima u zamrzivaču

27

 

Hemoliza

 

Hemoglobin inhibira aktivnost enzima

47

 

Trudnoća

 

Povećanje do 2-3 puta u trećem trimestru

48

Zbog placentalnog i koštanog izoenzima

Pušenje

 

10% viša

21, 46

 

Oralni kontraceptivi

20% niža

49

 

Ostalo

Visoka kod bolesti kostiju, tumorima koji stvaraju ALP. Niska nakon jakog enteritisa (kod djece) i kod hipofosfatemije

47

Može se odvojiti od jetrenih uzroka s pomoću izoenzima alkalne fosfataze i/ili normalne GGT

 

Metoda za ukupnu ALP u najširoj uporabi je metoda s p-nitrofenilfosfatom prema Bowersu McCombu i Kellyu (50). Kompleksirajući spojevi kao što su citrat, oksalat ili EDTA vežu katione kao što su cink i magnezij, neophodne kofaktore za mjerenje aktivnosti ALP, uzrokujući lažno snižene vrijednosti koje mogu dostići čak nultu vrijednost. Transfuzija krvi koja sadrži citrat uzrokuje prolazno sniženje ALP sličnim mehanizmom.

 

Odvajanje tkivno nespecifičnih oblika ALP (kosti, jetra i bubreg) jest problematično zbog strukturnih sličnosti; najkorisnije tehnike su elektroforeza visoke rezolucije i izoelektrično fokusiranje. ALP specifična za kosti može se mjeriti toplinskom inaktivacijom (loša metoda), imunološkim metodama i elektroforetskim metodama. Imunoanalize za koštanu ALP danas su dostupne iz nekoliko izvora (51) i mogu se koristiti za praćenje bolesnika s bolestima kostiju. Budući da postoji dobro slaganje između povećane ALP podrijetlom iz jetre i povećane aktivnosti ostalih kanalikularnih enzima kao što je gama–glutamiltransferaza (GGT), povećana GGT je dobar pokazatelj jetre kao izvora, ali ne isključuje istovremeno postojanje bolesti kostiju (52).

 

Nasuprot većini enzima, intraindividualna varijacija za ALP je niska, prosječno neznatno iznad 3%. Aktualna prosječna nepreciznost unutar laboratorija od 5% je blizu preporučenim specifikacijama izvođenja; ukupna pogreška od 10 -15% zadovoljila bi ciljnu vrijednost od 12% koja se temelji na vrijednosti kod zdravih ispitanika. Čini se da je raspon za ukupnu pogrešku od 30%, kojega je odredila CLIA, preširok za kliničku uporabu te ga treba suziti.

 

Preporuke:

Metode za određivanje aktivnosti ALP trebaju imati ukupnu analitičku pogrešku £10–15% pri gornjoj referentnoj granici (IIIB).

 

Odvojene referentne granice treba odrediti za djecu ovisno o dobi i spolu i za trudnice. Jedinstven referentni interval je dovoljan za odrasle osobe iznad 25 godina (IIB).

 

Uzorke za određivanje aktivnosti ALP treba uzeti natašte; ako nisu, blago povećane vrijednosti treba reevaluirati u uvjetima gladovanja prije daljnje evaluacije (IIB,E).

 

Određivanja izoenzima alkalne fosfataze ili drugih srodnih enzima (kao što je GGT) potrebna su samo onda kada izvor povećane aktivnosti alkalne fosfataze nije jasan na temelju kliničkih i laboratorijskih karakteristika (IIIB, E). 

 

Gama-glutamiltransfetraza

 

Gama–glutamiltransferaza (GGT), membranski enzim, prisutna je prema opadajućem redoslijedu zastupljenosti u proksimalnim bubrežnim tubulima, jetri, pankreasu (duktalne i acinarne stanice) i crijevima. Aktivnost GGT u serumu prvenstveno potječe iz jetre. Vrijeme poluživota GGT kod čovjeka je oko sedam do deset dana; kod ozljede jetre povezane s alkoholom vrijeme poluživota iznosi gotovo 28 dana, što ukazuje na smanjen klirens. Dobne i spolne razlike u GGT prikazane su na slici 4.

 

Kod odraslih muškaraca jedinstveni referentni raspon je dovoljan za dob od 25 do 80 godina. Iako su gornje referentne granice približno dva puta više kod osoba afričkog podrijetla, laboratoriji često nemaju informacije o rasnim karakteristikama; stoga je teško laboratorijima izdavati vrijednosti s odgovarajućim referentnim intervalom koji se temelji na rasnim karakteristikama. Kod žena i djece, gornje se granice referentnog raspona povećavaju postupno s godinama i znatno su niže od onih u odraslih muškaraca. Odvojene referentne granice treba odrediti za muškarce i žene te različite dobne raspone za žene i djecu. Kod djece će to vjerojatno zahtijevati zajednički napor laboratorija kako bi se skupio odgovarajući broj uzoraka od zdrave djece.

 

Text Box:  

Slika 4. Utjecaj dobi i spola na gornje referentne granice za gama-glutamiltransferazu (GGT). Gornja referentna granica za muškarce stare 25-35 godina postavljena je na relativnu vrijednost 1,0. Tijekom života povećavaju se gornje referentne granice za GGT, s učinkom većim kod žena nego muškaraca. Prije 50. godine života, gornje referentne granice su približno 25-40% više kod muškaraca nego žena, ali se razlike smanjuju s povećanjem dobi. Podatci iz reference 16.


Kod opstrukcijskih bolesti jetre GGT je nešto osjetljivija od ALP. Kod kolestaze je GGT prosječno 12 puta viša od gornje referentne granice u 93-100% slučajeva dok je ALP prosječno 3 puta viša od gornje referentne granice u 91% istih slučajeva (52,53,54). Čini se da povećanje GGT u kolestazi podliježe istim mehanizmima kao i ALP (54,55). GGT je povišena kod 80-95% bolesnika s bilo kojim oblikom akutnog hepatitisa (55,56). Ostali faktori koji utječu na aktivnost GGT sažeto su prikazani u Tablici 5.


Tablica 5. Faktori koji utječu na GGT osim ozljede jetre

 

Faktor

 

Promjena

Reference

Komentari

Iz dana u dan

10-15%

19

Slično kod osoba s bolešću jetre i zdravih osoba, starijih i mlađih

Rasa

Približno dvostruka kod Afro-Amerikanaca

21

Slične razlike kod muškaraca i žena

Indeks tjelesne mase (BMI)

25% viša kod srednjeg povećanja BMI, 50% viša kod BMI >30

22

Sličan učinak kod muškaraca i žena

Unos hrane

Smanjuje se nakon obroka; povećava se kako se povećava vrijeme od unosa hrane

57

 

Vježbanje

 

Nema značajnog utjecaja

57

 

Spremanje uzoraka

Postojani u hladnjaku do 7 dana; mjesecima u zamrzivaču

47

 

Trudnoća

 

25% niža tijekom rane trudnoće

58, 59

 

Lijekovi

 

Vrijednosti povećavaju karbamazepin, cimetidin, furosemid, heparin, izotretinoin, metotreksat, oralni kontraceptivi, fenobarbital, fenitoin, valproična kiselina

60

Vrijednosti su obično do 2 put više od referentnih granica, mogu biti do 5 put više od referentnih granica, posebno za fenitoin

Pušenje

 

10% viša kod pušenja 1 kutije dnevno, približno dvostruka kod težih pušača

57

 

Konzumiranje alkohola

Izravan odnos između unosa alkohola i GGT

57, 61

Može ostati povećana tjednima nakon prestanka kroničnog unosa alkohola

 

Bolesnici s dijabetesom, hipertireoidizmom, reumatoidnim artritisom i opstrukcijskom plućnom bolešću često imaju povećanu GGT; razlozi za te nalaze su nejasni. Nakon akutnog infarkta miokarda, GGT može ostati abnormalna tjednima (62). Sve to uzrokuje nisku prediktivnu vrijednost GGT (32%) za bolesti jetre (63).

 

Metoda koju preporučuje IFCC, a opisao ju je Shaw (64) koristi se u većini laboratorija. Preciznost kod aktivnosti koje su manje od polovice gornje referentne granice je oko 10%; kod dvostruke vrijednosti gornje referentne granice preciznost je blizu 5%. Ciljevi izvođenja za GGT prvenstveno se temelje na biološkoj varijaciji, s granicama tolerancije za ukupnu pogrešku od približno 20%. One su adekvatne za kliničke svrhe s obzirom na ograničenu kliničku iskoristivost mjerenja GGT.


 

Preporuke:

Metode za određivanje aktivnosti GGT trebaju imati ukupnu analitičku pogrešku od ≤ 20% pri gornjoj referentnoj granici (IIIB).

 

Preporuka je koristiti jutarnje uzorke uzete natašte (IIB).

 

Dok je jedinstvena gornja referentna granica dovoljna za odrasle muškarce, odvojene referentne granice (temeljene na dobi) potrebne su za djecu i odrasle žene (IIB).

 

Zbog nedostatka specifičnosti, GGT treba biti rezervirana za specifične indikacije kao što je određivanje izvora povećane alkalne fosfataze (IIB, E).

 

Bilirubin

 

Dnevno se proizvede nekonjugiranog bilirubina od 250 do 350 mg, uglavnom iz starih eritrocita (65). Klirens kod normalnih vrijednosti je 5mg/kg/dnevno, ili oko 400 mg/dnevno u odraslih osoba; postotak se ne povećava značajno kod hemolize (66). Vrijeme poluživota nekonjugiranog bilirubina je <5 minuta (67). UDP-glukuroniltransferaza katalizira brzu konjugaciju bilirubina u jetri; konjugirani bilirubin izlučuje se u žuč i uglavnom je odsutan u krvi normalnih osoba. Delta bilirubin (d-bilirubin, također ponekad nazvan biliprotein) nastaje reakcijom konjugiranog bilirubina s albuminom (68); vrijeme poluživota mu je oko 17 – 20 dana (isto kao albuminu), što objašnjava produljenu žuticu kod bolesnika koji se oporavljaju od hepatitisa ili opstrukcije (69).  Promjene u referentnim granicama za bilirubin koje se odnose na dob i spol prikazane su na slici 5.

Text Box:  
Slika 5. Utjecaj dobi i spola na referentne granice za ukupni bilirubin. Gornja referentna granica za muškarce stare 25-35 godina postavljena je na relativnu vrijednost 1,0. Gornje referentne granice povećavaju se tijekom djetinjstva i adolescencije, dosežući najveće vrijednosti približno oko 20. godine; stoga se vrijednosti postupno smanjuju s povećanjem godina. Za sve godine starosti, gornje referentne granice su više kod muškaraca nego žena, iako su razlike vrlo male u najmlađoj i najstarijoj dobi. Podatci iz reference 16.


Povećanje konjugiranog bilirubina je visoko specifično za bolesti jetre ili žučnih kanala (70). Povećanje konjugiranog bilirubina može se također naći kod sepse gdje je smanjeno izlučivanje bilirubina ovisno o energiji, kod potpune parenteralne prehrane i nakon operacija (71). S oporavkom od hepatitisa ili opstrukcije konjugirani bilirubin se brzo smanjuje dok se
d-bilirubin smanjuje mnogo sporije. Gilbertov sindrom, nađen u oko 5% populacije, uzrokuje srednje jaku nekonjugiranu hiperbilirubinemiju zbog smanjene aktivnosti UDP-glukuroniltransferaze zajedno sa smanjenim unosom organskih iona (73,74). Ukupni bilirubin rijetko prelazi granicu od 68-85mmol/L (4-5mg/dl), čak ni tijekom produljenog gladovanja, osim ako nisu prisutni i drugi faktori koji povećavaju bilirubin (75). Ostali faktori koji utječu na bilirubin prikazani su u Tablici 6.


Tablica 6. Faktori koji utječu na bilirubin osim ozljede jetre

 

Faktor

 

Promjena

Reference

Komentari

Iz dana u dan

 

15-30%

19

 

Unos hrane

Povećanje bilirubina prosječno 1–2 puta kod gladovanja do 48 sati

76,77

Prosječno 20-25% viši nakon gladovanja tijekom noći nego nakon obroka

Rasa

 

33% niži kod Afro-Amerikanaca, 15% niži kod Afro-Amerikanki

21,78

U usporedbi s drugim rasnim/etničkim skupinama

Vježbanje

 

30% viši kod muškaraca

25

Nema značajnog učinka kod žena

Izlaganje svjetlu

Smanjenje do 50% za 1 sat

79

Utječe više na nekonjugirani bilirubin nego na direktni bilirubin

Trudnoća

 

Smanjenje 33% u drugom  trimestru

48

Slično u drugom i trećem trimestru

Hemoliza

 

Križne reakcije u nekim analizama

47

Hemoglobin apsorbira svjetlo na istoj valnoj duljini kao bilirubin

Oralni kontraceptivi

15% niži

49

 

Hemolitička anemija

Povećanje nekonjugiranog bilirubina

47

 

 

Bilirubin se tipično mjeri korištenjem dviju analiza, za ukupni i za direktni bilirubin; oduzimanje direktnog bilirubina od ukupnog bilirubina daje “indirektni bilirubin“. Analiza za direktni bilirubin mjeri većinu delta-bilirubina i konjugiranog bilirubina te promjenljiv, ali mali postotak nekonjugiranog blirubina (79,80). Visoki pH ili prisutnost vlažnog agensa potpomaže reakciju nekonjugiranog bilirubina u tzv. “direktnoj” analizi; reagens za “direktni” bilirubin treba sadržavati najmanje 50 mmol/L HCl kako bi se spriječilo mjerenje nekonjugiranog bilirubina (81). Svjetlo može pretvoriti nekonjugirani bilirubin u fotoizomer koji reagira izravno (79); ono također uzrokuje smanjenje ukupnog bilirubina za 0,34 mmol/L/h (0,02 mg/dl/h). Direktnom spektrofotometrijom (metode suhih filmova) mjere se konjugirani i nekonjugirani bilirubin odvojeno te zatim izračunava delta-bilirubin kao razlika između njihovog zbroja i ukupnog bilirubina. Pretpostavlja se da je konjugirani bilirubin bolji od "direktnog" bilirubina za određivanje oporavka od bolesti jetre (82).

 

Ciljevi izvođenja za mjerenje bilirubina dozvoljavaju ukupnu pogrešku od 20% (CLIA) do 30% (biološka varijacija). Kliničari smatraju da promjena bilirubina od 23% pri gornjim referentnim granicama ukazuje na značajnu promjenu u stanju (9). Prema tome, izgleda da ciljevi izvođenja prema CLIA udovoljavaju kliničkim potrebama. Kod povišenih koncentracija, promjena od 3,42 μmol/L (2 mg/dl; 5%) smatrana je klinički značajnom. Stoga ciljne vrijednosti za ukupnu pogrešku trebaju specificirati koncentraciju builirubina.


 

Preporuke:

Metode za određivanje bilirubina trebaju imati ukupnu analitičku pogrešku od ≤ 20% (ili 6,8 µmol/L [0,4 mg/dl]) pri gornjoj referentnog granici (IIIB).

 

Odvojene gornje referentne granice treba koristiti za muškarce i žene. Dok gornje referentne granice za bilirubin opadaju s dobi kod odraslih osoba, mala je značajnost blagog povišenja bilirubina i odvojene gornje referentne granice prilagođene na godine za odrasle osobe nisu potrebne. Za djecu treba koristiti odvojene referentne raspone (IIB).

 

Albumin

 

Albumin je najobilniji protein plazme kojeg proizvode hepatociti. Stupanj proizvodnje ovisi o nekoliko faktora, uključujući opskrbu aminokiselinama, onkotski tlak plazme, razine inhibicijskih citokina (naročito IL-6) i broj funkcionalnih hepatocita (83). Normalno je vrijeme poluživota albumina plazme oko 19-21 dan. Koncentracije albumina plazme su niske kod novorođenčadi, obično 28-44 g/L (2,8-4,4 g/dl). Do prvog tjedna života albumin dostiže vrijednosti odraslih osoba od 37 do 50 g/L, raste na 45-54g/L do 6 godine i ostaje na tim koncentracijama tijekom mlađe odrasle dobi dok ne počne opadati do tipičnih vrijednosti odraslih osoba. Ne postoje značajne razlike u referentnim granicama između muškaraca i žena (84). Povećanje albumina obično se zbiva zbog hemokoncentracije koja je uzrokovana bilo dehidracijom, produljenim podvezivanjem žile za vrijeme uzimanja krvi ili ishlapljivanjem uzoraka. Glavni uzroci smanjenog albumina uključuju gubitak proteina (nefrotički sindrom, opekotine, enteropatija s gubitkom proteina), povećana obnova albumina (katabolička stanja, glukokortikoidi), smanjen unos proteina (malnutricija, dijete s vrlo malo proteina) i bolesti jetre. Albumin plazme je rijetko kada smanjen u akutnom hepatitisu, zbog dugog vremenom poluživota, ali u kroničnom hepatitisu postupno opada s napretkom ciroze. Koncentracija albumina je biljeg dekompenzacije i prognoze kod ciroze.

 

Albumin se najčešće mjeri metodama u kojima se veže boja, naročito bromkrezol- zelenilo i purpurni bromkrezol; trenutno oko 50% laboratorija koristi svaku od ovih metoda. Metoda s bromkrezol-zelenilom može dati više vrijednosti albumina (85) iako su razlike između ove dvije metode male (83). Metoda s purpurnim bromkrezolom daje niže vrijednosti albumina kod zatajenja bubrega (86) i kod bolesnika s povećanim delta–bilirubinom (87), pa je ova metoda nepogodna za bolesnike sa žuticom. Procjenjivanje albumina iz elektroforeze proteina nije preporučljivo zbog značajno viših vrijednosti albumina koje se temelje na većem vezanju boje (83). Imunoanalize za albumin su dostupne, ali nisu u široj primjeni.

 

Ciljevi izvođenja kod mjerenja albumina temeljeni na biološkoj varijaciji su obično oko 4%, dok CLIA dozvoljava pogrešku od 10%. Klinički se mjerenje albumina kod bolesti jetre prvenstveno koristi za prepoznavanje ciroze i za određivanje njezine jakosti; to zahtijeva značajne promjene u odnosu na referentne granice. Podatci iz pregleda od strane CAP pokazuju da samo 2% laboratorija može zadovoljiti granice pogreške koje se temelje na biološkoj varijaciji.


 

Preporuke:

Ukupna pogreška od < 10% pri doljnjoj referentnoj granici je adekvatna za kliničke svrhe; ciljevi izvođenja temelje se na biološkoj varijaciji dok idealan cilj mjerenja ne može postići većina laboratorija (IIB).

 

Metode za određivanje albumina kod bolesnika s bolešću jetre trebaju koristiti bromkrezol-zelenilo. Metoda s purpurnim bromkrezolom i elektroforetsko određivanje albumina mogu biti netočni kod bolesnika s bolešću jetre (IIB).

 

Protrombinsko vrijeme

 

Protrombinsko vrijeme (PV) mjeri vrijeme koje je potrebno da plazma stvori ugrušak nakon dodavanja tkivnog faktora i fosfolipida; na PV utječu promjene u aktivnosti faktora X, VII, V, II (protrombin) i I (fibrinogen). Svi ovi faktori sintetiziraju se u jetri, a tri faktora (II, VII i X) aktiviraju se enzimom ovisnim o vitaminu K i to dodavanjem druge gama-karboksilne skupine na ostatak glutaminske kiseline. Warfarin, antagonist vitamina K, uzrokuje antikoagulaciju tako što inhibira gama-karboksilaciju, stvarajući faktore koji nisu sposobni vezati kalcij i smanjujući njihovu aktivnost. Osobe na warfarinu ili s nedostatkom vitamina K sintetiziraju normalne količine preteča faktora zgrušavanja, ali u neaktivnom obliku nazvanima “proteini inducirani antagonistima vitamina K (PIVKA)". Dostupne su imunoanalize za mjerenje najzastupljenijeg PIVKA, des-gama-karboksi protrombina. PV je relativno neosjetljivo na nedostatak bilo kojeg pojedinačnog faktora zgrušavanja; ne postoji značajni porast dok koncentracije ne padnu ispod 10% od normalnih vrijednosti (89).

 

PV se najčešće izražava u sekundama i uspoređuje s referentnim vrijednostima bolesnika. Vrijeme koje je potrebno da se u uzorku stvori ugrušak obrnuto je razmjerno s količinom tkivnog faktora prisutnog u reagensima. Da bi se minimalizirale varijacije u PV između reagensa s različitim količinama tkivnog faktora, svakom je dodijeljen International Sensitivity Index (ISI); što je manja količina tkivnog faktora, manja je vrijednost ISI i dulje je protrombinsko vrijeme. Da bi se uskladile razlike ISI među reagensima, koristi se International Normalized Ratio (INR); vrijednost se izračunava kao: 

 

 PV-bolesnika

INR = ( -----------------------------------------------) ISI

 PV-srednja vrijednost kontrole

 

Korištenje reagensa s niskim ISI poboljšava ponovljivost mjerenja INR, što čini korištenje reagenasa s niskim ISI idealnim za praćenje antikoagulacijske terapije.

 

Učinak ISI je mnogo veći na PV kod korištenja warfarina nego kod bolesti jetre, tako da INR ne odražava točno inhibiciju koagulacije kod bolesti jetre (89,91,92). Uzorak bolesnika koji uzima warfarin ima PV 20 sekundi s visokim ISI reagensima, a 40 sekundi kada se ispituje reagensima s niskim ISI, ali INR je gotovo identičan obama reagensima (89). INR tako normalizira rezultate kod bolesnika koji uzimaju warfarin, unatoč razlikama u ISI reagenasa koji se koriste. Kod bolesti jetre, smanjenje ISI korištenih reaganasa uzrokuje samo blago povišenje PV. Npr, uzorak bolesnika s bolešću jetre ima PV 20 sekundi s visokim ISI reagensima, ali PV od 23,6 sekundi s niskim ISI reagensima. Nasuprot bolesnicima koji uzimaju warfarin, gdje je INR zapravo identičan kada se koriste reagensi s različitim ISI, INR je 2,90 uz visoke ISI reagense i 1,86 uz niske ISI reagense (89). Ako se koriste reagensi s niskim ISI, INR na taj način značajno podcijenjuje stupanj pogoršanja koagulacije u bolesti jetre. Mogući uzrok nesklada u korisnosti INR između uzimaju warfarina i bolesti jetre je značajna razlika u relativnim količinama nativnog protrombina u odnosu na des-у-karboksi protrombin koji je prisutan u ova dva stanja. Bolesnici koji uzimaju warfarin ili bolesnici s nedostakom vitamina K imaju značajno povišen des-gama-karboksi protrombin i snižen nativni protrombin, dok bolesnici s akutnim hepatitisom ili cirozom imaju snižen nativni protrombin, ali samo lagano povišen des-gama-karboksi protrombin (93). Neki pripravci tkivnog faktora inhibirani su des-gama-karboksi protrombinom (93).

 

PV je ponovljivo povišeno, obično najmanje 3 sekunde iznad populacijske srednje vrijednosti, u akutnom ishemijskom (94,95) i toksičnom (96) hepatitisu, ali je rijetko povišeno više od 3 sekunde u virusnom (97) ili alkoholnom (98,99) hepatitisu. PV je često povišeno kod opstrukcijske žutice i može reagirati na parenteralno uzimanje vitamina K. Kod kroničnog hepatitisa, PV je tipično unutar referentnih granica, ali se povećava s napretkom ciroze i povišeno je kod bolesnika s cirozom (100). Ostali faktori koji utječu na protrombinsko vrijeme prikazani su u Tablici 7.

 

Tablica 7. Faktori koji utječu na protrombinsko vrijeme

 

Faktor

 

Promjena

Reference

Spremanje uzoraka

Nema promjene na sobnoj temperaturi do 3 dana; spremanje u hladnjak lažno skraćuje PV

101

Koncentracija citrata

3,2% citrat smanjuje probleme u usporedbi s drugim koncentracijama

102

Neadekvatno punjene epruvete

 

Lažno produljeno PV

102

Visok hematokrit

 

Lažno produljeno PV

102

Ostali faktori

Warfarin, malapsorpcija, nedostatak vitamina K, lijekovi koji smanjuju stvaranje vitamina K (naročito antibiotici, derivati fibrične kiseline), potrošna koagulopatija produljuju PV

 

 

Reagensi s istim ISI obično daju različite rezultate na različitim instrumentima, čak istog modela (103). Osim toga, kada se koriste reagensi različitih proizvođača s istim ISI, isti uzorak može dati različite INR (104). Ponovljivost rezultata PV u laboratorijima koji koriste isti instrument i reagense je 3-8% kada je protrombinsko vrijeme produljeno; varijacija je veća za INR nego za samo protrombinsko vrijeme. Unutar jednog laboratorija, procijenjena prosječna varijacija INR iznosi ± 10% (105). Razlika u PV između laboratorija koji koriste različite reagense može biti značajna; u jednom istraživanju prosječna razlika bila je 20% (104). Nedavno je pokazano da korištenje kalibrirane plazme za određivanje ISI u svakom laboratoriju za njegove reagense i instrument značajno poboljšava ponovljivost INR (104,106,107).

 

Preporuke:

Bolje je koristiti PV (u sekundama) nego INR za izražavanje rezultata protrombinskog vremena kod bolesnika s bolešću jetre; međutim, to ne standardizira rezultate između laboratorija (IIB).

 

Potrebna su dodatna istraživanja standardizacije reagensa i korištenja izvedenih pokazatelja (postotak aktivnosti, INR) kod bolesti jetre (IVB).


Amonijak (NH3)   Amonijak je proizvod metabolizma aminokiselina; prvenstveno se uklanja sintezom ureje u jetri. Izgleda da je Helicobacter pylori u želucu važan izvor amonijaka kod bolesnika s cirozom (108). Kod bolesti jetre, povećanje NH3 je tipičan znak zatajenja jetre. Visoke koncentracije nađene su kod nedostatka enzima ureja ciklusa (110), Reyeovog sindroma (111) i akutne ili kronične hepatičke encefalopatije (112,113). Blaga povećanja NH3 u plazmi nađena su kod bolesnika s kroničnim hepatitisom, razmjerno sa stupnjem bolesti (114). Korištenje NH3 za praćenje bolesnika s encefalopatijom je sporno; neka istraživanja pokazala su dobru korelaciju između koncentracije NH3 i stupnja encefalopatije (111,113) dok druga nisu (115). Čini se da NH3 pojačava učinak gama–aminobutirilne kiseline (GABA) (116) i povećava broj benzodiazepinskih receptora (117); i GABA i benzodiazepini uključeni su u patogenezu hepatičke encefalopatije. S druge strane, klinička obilježja viđena kod osoba s izoliranom hiperamonijemijom nisu identična onima kod hepatičke encefalopatije (118). Ostali faktori koji utječu na NH3 prikazani su u Tablici 8.

 

Tablica 8. Ostali faktori koji utječu na amonijak osim ozljede jetre

 

Faktor

 

Promjena

Reference

Komentar

Dob

4-8 puta viši kod novorođenčadi; 2-3 puta viši kod djece <3 godine; vrijednosti odraslih dosiže u adolescenciji

119

 

Izvor uzoraka

Viši u arterijalnoj nego venskoj krvi; razlika veća kod bolesti bubrega, jetre; lažno povišen u kapilarnoj krvi zbog NH3 u znoju ako mjesto uboda nije adekvatno očišćeno

112,120

Samo arterijski amonijak korelira s promjenom funkcije jetre; podveza žile, stisnuta šaka povećavaju venski amonijak

Vježbanje

Povišen do 3 puta nakon vježbanja

121

Povećanje je veće kod muškaraca nego žena

Pušenje

 

Povišen za 10 μmol/L nakon 1 cigarete

120

 

Kašnjenje u analizi

Povećanje NH3 zbog staničnog metabolizma; 20% u 1 satu i 100% nakon 2 sata

122

Korištenje ledene vode, brzo centrifugiranje i odvajanje plazme smanjuju povećanje; brzina povećanja veća kod bolesti jetre zbog visoke aktivnosti GGT u uzorcima

Ostali faktori

Povećan kod akutne leukemije, transfuzije krvi, transplantacije koštane srži, portalnog sustavnog spoja (shunt), GI krvarenja ili visokog unosa proteina

123,124

 

Lijekovi

Valproična kiselina, glicin (u irigacijskim tekućinama korištenim kod resekcije prostate, enometrija) povećavaju stvaranje amonijaka

125,126

 

 

U uzorcima treba odvojiti plazmu od stanica unutar jednog sata od uzimanja krvi; kod bolesnika s bolešću jetre, odvajanje unutar 15 minuta je idealno (120,122).

 

Za mjerenje amonijaka koristi se nekoliko metoda (120), s time da su za sada enzimske analize u najširoj uporabi. Jedan proizvođač koristi tehnologiju suhe kemije s alkalnim pH za pretvaranje amonijaka u amonijev ion i mjerenje amonijevog iona s bromfenol- plavilom. Ponovljivost između laboratorija korištenjem iste metode u prosjeku je 10-20%, a korištenjem različitih metoda srednje vrijednosti razlikuje se u prosjeku za manje od 10% (127).

 

Preporuke:

Rutinsko mjerenje amonijaka u plazmi za dijagnosticiranje ili praćenje hepatičke encefalopatije se ne preporučuje kod bolesnika s akutnom ili kroničnom bolešću jetre; ono može biti korisno kod bolesnika s encefalopatijom nepoznate etiologije (IIIB).

 

Arterijske, a ne venske, uzorke treba koristiti za točnije mjerenje (IIB).

 

Plazmu treba odvojiti od stanica unutar 15 minuta od uzimanja krvi da bi se spriječila lažna povećanja amonijaka (IIB).


II. SEROLOŠKI BILJEZI HEPATITISA I ODREĐIVANJE NUKLEINSKIH KISELINA   Hepatitis A virus (HAV) - Hepatitis A virus je RNA virus iz obitelji picorna virusa. HAV se širi fekalno-oralnim putem i uzrokuje ozljedu jetre nakon perioda inkubacije od samo nekoliko tjedana. HAV RNA prisutan je u stolici i plazmi tijekom većeg dijela perioda prije pojave kliničkih simptoma, ali nestaje ubrzo nakon pojave kliničke bolesti. Imunoglobulin M (IgM) antitijela protiv HAV (anti-HAV IgM) tipično su prisutna pri pojavi simptoma i mogu se otkriti u prosjeku 3-6 mjeseci nakon infekcije (raspon <30-420 dana s 13,5% pozitivnih dulje od 4 mjeseca) (128). Ukupni anti-HAV ostaje prisutan dugi period nakon infekcije, vjerojatno cijeli život (129); seroprevalencija se povećava s povećanjem godina, u rasponu od 11% kod djece <5 godina do 74% kod osoba >50 godina (130). HAV cjepivo prouzročuje otkrivanje anti-HAV unutar 2-4 tjedna od prve doze vakcine (131) i antitijela ostaju prisutna 5 godina kod 99% osoba koje su kompletno cijepljene (132). Nema komercijalno dostupnih pretraga za otkrivanje antigena ili nukleinske kiseline za HAV. Metode imunoelektronske mikroskopije i imunoanalize koriste se za otkrivanje HAV antigena u filtratima stolice i ostalim uzorcima u istraživanjima, a analize HAV RNA primjenjuju se za dokumentiranje izvora epidemija i u istraživanjima. 

 

Preporuke:

IgM anti-HAV treba koristiti za dijagnosticiranje akutne HAV infekcije (IB).

 

Određivanje ukupnih antitijela treba koristiti za određivanje imunog statusa za HAV (IB).

 

Text Box:  



Slika 6.  Vremenski intervali pojave seroloških biljega kod akutne infekcije hepatitisom B s rezolucijom. Prvi biljeg infekcije koji se pojavljuje je površinski antigen (HBsAg) 1-3 mjeseca nakon izlaganja. Otprilike 1-2 mjeseca kasnije, prvi odgovor antitijela je IgM antitijelo protiv hepatitis B core antigena (IgM anti-HBc), općenito u vrijeme porasta aktivnosti AST i ALT u plazmi. U vrijeme pojave žutice, mnogi bolesnici imaju i HBsAg i IgM anti-HBc. S nestankom virusa,  može se odrediti anti-HBs. U malom postotku bolesnika može postojati prolazni period u kojem se ne mogu mjeriti niti HbsAg niti anti-HBs; jedini često mjeren biljeg u tom periodu je IgM anti-HBc, obrazac nazvan “core window”. Iako nije prikazano na ovom dijagramu, obično su takvi bolesnici pozitivni na anti-Hbe, ako je za potvrdu rezultata anti-HBc potreban drugi test. Nakon oporavka od HBV infekcije, anti-HBc i anti-HBs ostaju prisutni do kraja života kod većine osoba.


Hepatitis
B virus (HBV) - Hepatitis B virus je DNA virus iz skupine hepadna virusa. Ovi virusi repliciraju se stvaranjem RNA posrednika, koji se kopira korištenjem enzima reverzne transkriptaze radi obnavljanja DNA lanaca. HBV se prenosi izmjenom tjelesnih tekućina; glavni putevi prijenosa uključuju serum, spolne odnose i prijenos od majke na dijete (obično se zbiva nakon rođenja). Iako je HBV infekcija tipično akutna s potpunim oporavkom kod adolescenata i imunokompetentnih odraslih osoba, kronična infekcija može se također pojaviti. Približno 1-3% zdravih odraslih osoba, 5-10% imunosno ugroženih odraslih osoba i 90% novorođenčadi izloženih HBV razvije kroničnu infekciju.

 

HBV proizvodi nekoliko proteinskih antigena koji mogu potaknuti odgovor antitijela. Najobilniji, površinski HBV antigen (HBsAg) prekomjerno se stvara zajedno s virusnim česticama, ali može također biti prisutan kada je HBV DNA ugrađena u staničnu DNA i više ne proizvodi infektivne virione. HBV antigen stanične jezgre (HBcAg) i e antigen (HBeAg) proizvodi ista genetska regija u virusu i nađeni su u infektivnim česticama. Tipični serološki i klinički tijek akutne HBV infekcije prikazan je na slici 6 (133).

 

IgM antitijelo protiv HBcAg (anti-HBc) obično se smatra zlatnim standardom za dijagnozu akutnog hepatitisa B (134). Također može biti prisutno u fluktuirajućem, niskom titru kod bolesnika s kroničnim hepatitisom B, naročito kad bolesnici također imaju pozitivan HBeAg u plazmi, HBV DNA ili epizode povišenja ALT, što ukazuje na reaktivaciju bolesti (135). Ukupni anti-HBc obično ostaje cijeli život (136). HBsAg je karakteristično prisutan i anti-HBs odsutan kod bolesnika s akutnom HBV infekcijom, ali oba su povremeno odsutna (134) pa IgM anti-HBc ostaje jedini biljeg infekcije (“core window”). Izoliran pozitivan anti-HBc također može predstavljati nisku razinu viremije, gubitak anti-HBs mnogo godina nakon oporavka ili lažno pozitivan rezultat (136,137,138). Dva su faktora povezana s vjerojatnošću lažno pozitivnih rezultata: niska razina anti-HBc reaktivnosti i odsutnost anti-HBs korištenjem osjetljivih imunoanaliza. U nekoliko istraživanja, praktički nitko od onih koji su imali niske razine anti-HBc i negativan anti-HBs nije pokazao anamnestički odgovor na jednu injekciju HbsAg cjepiva, dok je 35-40% onih koji su imali slabo pozitivan antiHBs i 50-80% onih koji su imali visoku razinu anti-HBc pokazalo odgovor (137,139,140). Pokazatelj oporavka od infekcije je gubitak HbsAg i razvoj anti-HBs. Istovremeno postojanje HBsAg i anti-HBs može se vidjeti kod malog broja bolesnika s kroničnom HBV infekcijom. Izgleda da je ovaj fenomen posebice čest kod bolesnika na hemodijalizi (7%) u usporedbi s ostalim bolesnicima pozitivnim za HBsAg (2%) (141). Prisutnost anti-HBs u tim uvjetima izgleda da nema kliničku važnost. Obrasci seroloških biljega u različitim oblicima i fazama HBV infekcije prikazani su u Tablici 9 (142).

 

Tablica 9. Serološka dijagnoza infekcije virusom hepatitisa B

 

Biljeg

Inkubacija

Akutna infekcija

Infekcija koja je prošla

Kronična infekcija

Cijepljenje

HbsAg

+a

+

-

+

-

HbeAg

+

+

-

+/-

-

HBV DNA

+

+

-

+/-

-

Anti-HBc

 

 

 

 

 

 IgM

-

+

-

+/-c

-

 Ukupno

-

+

+

+

-

Anti-Hbe

-

-

+/-

+/-d

-

Anti-HBs

-

-

+

-

+

 

a + može se otkriti; - ne može se otkriti; +/- možda se može otkriti

b Ne-PCR metode

c Može biti pozitivan u 10-15% bolesnika s reaktivacijom infekcije

d Bolesnici s kroničnom HBV infekcijom obično imaju HBeAg ili anti-HBe koji se mogu otkriti

 

Primjeri oprečnih ili neobičnih profila hepatitisa dani su u Tablici 10.

 

Tablica 10. Oprečni ili neobični serološki profili hepatitisa B koji zahtijevaju daljnju evaluaciju

 

▪ HBsAg pozitivan/Anti-HBc negativan

▪ HBsAg, anti-HBs i anti-HBc pozitivni

▪ Samo Anti Hbc pozitivan

▪ Anti-Hbs pozitivan samo kod neimuniziranih bolesnika

▪ HBsAg negativan/HBeAg pozitivan 

▪ Pozitivni HBeAg i anti-HBe

▪ Ukupni anti-HBc negativan/IgM anti-HBc pozitivan

 

Pretrage s oprečnim rezultatima treba ponoviti i za postavljanje pravilne dijagnoze može biti indicirano ispitivanje dodatnih seroloških biljega.

 

Preporuke:

Pretrage HBsAg, anti-HBs i anti-HBc treba provoditi za dijagnosticiranje prisutne ili prošle HBV infekcije. Kod sumnje na akutnu HBV infekciju treba koristiti pretragu IgM anti-HBc (IB).

 

HBeAg i anti-HBe nisu potrebni za dijagnosticiranje akutnog hepatitisa B ili za rutinsku evaluaciju HBV statusa (IIIB, E). 

 

Kod bolesnika s oprečnim rezultatima, pretrage treba ponoviti; ustrajno oprečne rezultate treba evaluirati hepatolog ili gastroenterolog (IIIB).

 

Kod bolesnika s kroničnom prisutnošću HBsAg, korisne pretrage za određivanje statusa infekcije su HBeAg i anti-HBe. HBV DNA može biti prisutna u hepatocitima u dva oblika: kao replicirajući virus koji vodi stvaranju infektivnih čestica ili integrirana u DNA domaćina, nereplikativni oblik. HBeAg se stvara samo kao dio replicirajućeg virusa i prema tome se može koristiti za indirektno određivanje stanja stvaranja HBV DNA u hepatocitu. Kod bolesnika pozitivnog na HBeAg, gubitak HBeAg i serokonverzija u anti-HBe pozitivnost tipično su povezani s gubitkom cirkulirajuće HBV DNA s pomoću metoda koje ne uključuju lančanu reakciju polimerazom (PCR), normalizaciju aminotransferaza i histološko poboljšanje, što podrazumijeva nisko stanje replikacije i značajno kliničko poboljšanje (144). Mjerenja HBV DNA su mnogo korisnija u praćenju kroničnog hepatitisa B kod bolesnika koji primaju antivirusnu terapiju. Gubitak mjerljive HBV DNA analiziran hibridizacijom u otopini je raniji pokazatelj odgovora na antivirusnu terapiju nego gubitak HBeAg (143). Nekoliko metoda za otkrivanje HBV DNA u serumu dostupno je na tržištu; granice osjetljivosti prikazane su u Tablici 11. Za sada ne postoji standardizacija analiza HBV DNA između laboratorija.

 

Tablica 11. Doljnje granice detekcije analiza HBV DNA

 

Metoda

Granice detekcije (kopije/ml)a

Vezanje hibrida

3,0 x 106

Cijepana DNA

0,7 x 106

Tekuća hibridizacija

4,0 x 104

Lančana reakcija polimerazom

102 - 103

a Rezultati se također mogu izraziti kao pg/ml HBV DNA podijeljeno s 2,85 x105

 

Cirkulirajuća HBV DNA može se naći s pomoću osjetljivih PCR metoda kod velikog postotka bolesnika s negativnim HBsAg i pozitivnim anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc mjesecima ili godinama nakon kliničkog oporavka od akutnog hepatitisa (145) ili kroničnog hepatitisa (146). Značajnost nije jasna, budući da je većina virusne DNA nađena u imunim kompleksima (145) i ne može predstavljati potpun genom. U nedavnom istraživanju 7 potencijalnih donatora jetre koji su bili HBsAg negativni i anti-HBs i anti-HBc pozitivni, nađeni su replicirajući oblici virusa unutar hepatocitima kod 6 od ukupno 7 osoba (147). Slično, kod bolesnika s kroničnom infekcijom hepatitisom C obično je nađena HBV virusna DNA (korištenjem osjetljivih PCR metoda) i u jetri i u serumu, naročito kod bolesnika s anti-HBc kao izoliranim HBV biljegom (137,138). Ova istraživanja pokazuju da mnogi bolesnici za koje se smatra da su se oporavili od HBV stvarno imaju niske, ali kontrolirane razine virusne replikacije koja ostaje mnogo godina nakon kliničkog oporavka. Nije jasno koju razinu HBV DNA viremije treba koristiti da bi se bolesnik mogao smatrati klinički "izliječenim" od HBV infekcije u kliničke svrhe.

 

Preporuke:

HBeAg i anti-HBe su korisni za praćenje bolesnika s kronično pozitivnim HBsAg (IB).

 

Kvantitativno određivanje HBV DNA treba se koristiti za praćenje odgovora na antivirusnu terapiju (IIB).

 

Treba uspostaviti Međunarodni standard za HBV DNA pretrage i proizvođači trebaju reagense kalibrirati prema tom standardu (IIIB).

 

Pretrage za HBV DNA trebaju biti kvantitativne i treba definirati klinički koristan raspon za HBV DNA pretrage (IIIB). 

 

Hepatitis C virus (HCV) - Hepatitis C virus (HCV) je RNA virus iz porodice flaviviridae. Do sada, HCV nije kultiviran; prepoznat je otkrivanjem virusnih sekvenci rekombinantnom tehnologijom i danas je sekvenciran cijeli genom. Za sada, komercijalne pretrage za otkrivanje HCV antigena nisu dostupne, iako je razvijena visoko osjetljiva analiza za HCV protein jezgre (148).

 

Većina pretraga mjeri antitijela protiv HCV. Pretrage probiranja za HCV infekciju otkrivaju antitijela protiv HCV proteina koji se obično javljaju u prosjeku 80. dan (raspon 33-129 dana) nakon infekcije kada se koriste anti-HCV enzimimunoanalize druge generacije (EIA-2) (149). Kod imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji su na dijalizi može rijetko doći do nemogućnosti otkrivanja antitijela s pomoću EIA-2 usprkos drugih dokaza aktivne virusne infekcije (150). Američka uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila je treću generaciju EIA (EIA-3) za anti-HCV za probiranje krvnih proizvoda; ona sadrži rekonfiguriranu jezgru i antigene NS3 te dodatni antigen (NS5) koji nije nađen u EIA-2. EIA-3 ima neznatno višu osjetljivost, ali nižu specifičnost od EIA-2 i skraćuje vrijeme otkrivanja antitijela na prosječno 7-8 tjedana nakon infekcije (151). Kod bolesnika kod kojih se HCV očistio iz cirkulacije, titar anti-HCV postupno pada (152) i eventualno postaje negativan kod 6-10% oboljelih osoba (153,154). U evaluiranju mogućeg perinatalnog prijenosa HCV, majčina antitijela se očiste do 12 mjeseci kod 90% i do 18 mjeseci kod 100% nezaražene dojenčadi (155). Prosječno kod 90% zaražene dojenčadi može se otkriti HCV RNA u plazmi do 3 mjeseca starosti.

 

Dodatne pretrage za anti-HCV pomažu u rješavanju suspektnih lažno pozitivnih rezultata pretraga dobivenih s EIA. Rekombinantne imunoblot-analize (RIBA) sadrže iste HCV antigene kao i EIA, zajedno sa superoksid-dismutazom (SOD) za otkrivanje nespecifičnih antitijela protiv proteina kvasca (rekombinantni HCV antigeni obično se dobivaju korištenjem kvasca kao vektora). Pozitivna RIBA je definirana kao reaktivnost prema dva ili više HCV antigena iz različitih regija genoma, bez reaktivnosti na SOD. Reaktivnost na jedan HCV antigen ili višestrana reaktivnost s reaktivnošću na SOD smatraju se neodredivima. Kod populacije s visokim rizikom za HCV infekciju manje od 1% EIA-2 pozitivnih uzoraka biti će lažno pozitivni. Osim toga, kod nedavno inficiranih osoba, RIBA je pozitivna u samo 85% slučajeva (157). Zbog toga, ispitivanje s RIBA nije potrebno za dijagnosticiranje hepatitisa C kod visoko rizičnih populacija (158).

 

Aktivna HCV infekcija definira se prisutnošću HCV RNA u plazmi. HCV RNA može se odrediti unutar 1-2 tjedna nakon akutne infekcije, tjednima prije nego ALT postane abnormalna i prije pojave anti-HCV (152). Vremenski tijek pojave biljega kod tipične HCV infekcije prikazan je na slici 7.


Text Box:  


Slika 7. Vremenski intervali pojave seroloških biljega kod akutne infekcije hepatitisom C. Prvi biljeg koji se pojavljuje je HCV RNA i obično se može otkriti 1-2 tjedna nakon izlaganja virusu. Koncentracija HCV RNA postupno se povećava, ali počinje opadati s razvojem antitijela kao odgovora; moće biti prolazno negativna kod oko 15% slučajeva.  Anti-HCV se pojavljuje u prosjeku 8-10 tjedana nakon izlaganja; vrijeme je kraće s trećom generacijom nego s drugom generacijom anti-HCV analiza. Nakon akutne epizode, koja je klinički tiha kod većine osoba, 75-85% će razviti kroničnu infekciju s HCV. Tijekom prijelaza akutne u kroničnu infekciju i ALT i HCV RNA mogu biti povremeno pozitivni; vjerojatnije je da su stalno pozitivni mnogo godina nakon infekcije, iako 15-25% kronično inficiranih osoba može imati stalno normalan ALT.


Iako neodobrene od FDA, analize reverzne transkripcije (RT) PCR za HCV RNA koriste se često u kliničkoj praksi; najosjetljivija analiza može otkriti >100 HVC RNA kopija/ml. HCV RNA analize nisu standardizirane i rezultati kvantitativnih analiza mogu značajno varirati između različitih laboratorija koji koriste različite analize (158,159). HCV RNA je vrlo osjetljiva na razgradnju s visoko aktivnom RN-azom prisutnom u krvi; zbog toga uzorke za HCV RNA treba centrifugirati što je prije moguće nakon stvaranja ugruška. Za HCV RNA pretrage najbolji su uzorci plazme s EDTA ili Na-citratom. Heparinizirana plazma inhibitora mnoge analize amplifikacije nukleinskih kiselina, a serumski uzorci osiguravaju suboptimalnu stabilnost ako serum nije zamrznut odmah nakon uzorkovanja. Ako se odmah provede centrifugiranje, manje od 10% HCV RNA izgubi se čak ako se plazma ili serum ne odvoje od formiranih elemenata u roku 6 sati (160). Ako se koristi epruveta sa separatorom seruma, uzorci su nakon centrifugiranja postojani sve do 24 sata (160). Kratkotrajno spremanje (<7 dana) seruma ili plazme na 4 0C je prihvatljivo. Jednom zamrznuti, uzorci su postojani najmanje tri ciklusa zamrzavanja–odmrzavanja (160). Kvantitativne analize HCV RNA često su manje osjetljive od kvalitativnih analiza RNA korištenjem iste tehnologije, ali to nije pravilo. Aktualna verzija analize cijepane DNA je najmanje osjetljiva, s doljnjom granicom detekcije od 200 000 kopija/ml; međutim analize cijepane DNA imaju bolju linearnost i ponovljivost od PCR analiza. Osjetljivija analiza cijepane DNA je uvedena komercijano u SAD. Kod bolesnika s kroničnim HCV koji nisu liječeni, neobično je naići na uzorke u kojima se HCV RNA ne može otkriti analizom cijepane DNA, a koji su pozitivni s PCR. Rezultati različitih metoda ne mogu se izravno uspoređivati zbog korištenja različitih standarda. Danas je dostupan međunarodni standard Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) za HCV RNA za analize amplifikacije nukleinskih kiselina (161) i taj standard uvode u upotrebu i proizvođači kompleta reagensa za pretrage.

 

 

Preporuke:

Pretrage probiranja EIA za HCV antitijela odgovarajuće su za dijagnosticiranje prošle ili sadašnje HCV infekcije kod populacije bolesnika s visokom prevalencijom bolesti; dodatno ispitivanje nije potrebno kod tih bolesnika. Ako je potrebna potvrda aktivne infekcije, treba koristiti HCV RNA (IIB, E).

 

Dodatne anti-HCV pretrage (RIBA) treba koristiti kod populacija s niskom prevalencijom bolesti ili za potvrdu ranije infekcije HCV kod bolesnika koji je HCV RNA negativan (IIIB, E).

 

Potrebni su poboljšano slaganje i preciznost između metoda za HCV RNA; metode trebaju koristiti standard kao što je onaj koji je razvila WHO (IIB).

 

Uzorci za HCV RNA trebaju biti uzeti s EDTA ili s citratom ili odmah centrifugirani kako bi se spriječili lažno niski rezultati (IIB).

 

Postoji šest glavnih genotipova i >90 subtipova HCV koji variraju u svojoj rasprostranjenosti širom svijeta. Osim toga, HCV ima visoki postotak spontanih mutacija, stvarajući zasebne “kvazi vrste” koje variraju od jedne do druge osobe (162). Genotipovi 1a i 1 b uzrok su oko 2/3 infekcija u SAD; genotip 1 predstavlja 90-95% infekcija kod Afro-Amerikanaca u usporedbi sa 60% kod bijelaca (163). Genomska amplifikacija i sekvenciranje nakon čega slijede uspoređivanje sekvenci i stvaranje filogenetskog stabla je referentna za određivanje genotipa (164). Opisane su različite pretrage probiranja za genotip, uključujući PCR u kojem se koriste početnice specifične za genotip (165), polimorfizam duljine restrikcijskih fragmenata amplificiranih sekvenci (166) i komercijalno dostupna analiza hibridizacijom na traku (167). Ove metode dobro koreliraju s referentnom metodom za određivanje genotipa HCV (168).

 

Hepatitis D virus - HDV je defektan RNA virus koji se replicira samo u prisutnosti HBsAg. Ispitivanje na prisutnost infekcije HDV-om treba razmatrati kod bolesnika pozitivnih na HBsAg sa simptomima akutnog ili kroničnog hepatitisa, posebice kod onih s fulminantnim hepatitisom ili gdje postoji visok rizik za infekciju HDV-om. Jedina komercijalno dostupna serološka pretraga za HDV otkriva ukupni anti-HDV. Kod bolesnika kod kojih se virus očistio, antitijelo obično nestaje između 1-5 godina (169). Kod većine kliničkih situacija, HBsAg, IgM anti-HBc i ukupni anti-HDV su adekvatni za dijagnozu HDV infekcije. Bolesnici s akutnom HDV koinfekcijom obično su IgM anti-HBc pozitivni, dok su bolesnici s HDV superinfekcijom obično IgM anti-HBc negativni.

 

Hepatitis E virus - HEV je crijevno prenosiv RNA virus koji uzrokuje sporadični i epidemijski akutni hepatitis u razvijenim zemljama; ne uzrokuje kronični hepatitis. U SAD je infekcija HEV-om rijedak uzrok hepatitisa, pretežno kod osoba koje su putovale u endemska područja, iako se najmanje jedan slučaj pojavio bez povijesti o putovanju (170). Za dijagnostičku uporabu razvijene su imunoanalize za anti-HEV (171). Evaluacija više anti-HEV metoda pokazala je značajne varijacije u titrovima i nesklad između metoda, iako su pretrage koje otkrivaju antitijela protiv ORF2 bile većinom točne (172).  Antitijela reaktivna s antigenima HEV-a nađena su kod 15-25% homoseksualaca, intravenskih korisnika droga i davatelja krvi u Baltimoru, što ukazuje na nedostatak specifičnosti analiza (173).


III. LABORATORIJSKO PREPOZNAVANJE OZLJEDE JETRE   Ozljeda jetre definirana je oštećenjem hepatocita. Tradicionalno, poznata su dva glavna obrasca ozljede jetre, akutni i kronični. Često se nazivaju “hepatitis” ukazujući na prisutnost upale u jetri. Kod nekih uzroka ozljede jetre, međutim, upala je minimalna ili odsutna; prema tome u ovom će se dokumentu upotrebljavati specifičniji izraz: ozljeda jetre. Akutna ozljeda jetre odnosi se na oštećenje hepatocita koje se zbiva naglo i u kratkom vremenskom periodu. Najdosljednija osobitost akutne ozljede jetre je značajno povećanje aminotransferaza (obično 8 puta više od gornje referentne granice), često praćeno povećanjem bilirubina. U nekim slučajevima je pogođena sinteza proteina, posebice kada je uzrok izravne ozljede hepatocita ishemija ili ingestija otrova. Kronična ozljeda jetre odnosi se na stalno oštećenje hepatocita kroz dulji vremenski period, obično definirano kao period dulji od 6 mjeseci. Kronična ozljeda hepatocita obično se prepoznaje po blagom povećanju aminotransferaza (obično 4 puta manje od gornje referentne granice), iako aktivnosti mogu biti povremeno povećane, a u malom postotku slučajeva mogu biti stalno unutar referentnih granica. Izlučivanje bilirubina i sinteza proteina su uglavnom normalni. Alkalna fosfataza je općenito unutar referentnih granica kod većine slučajeva akutne i kronične ozljede jetre; mjerenje se općenito koristi za prepoznavanje jetrenih poremećaja s opstrukcijom žučne drenaže koji mogu inače nalikovati akutnoj ili kroničnoj ozljedi jetre. Ukupni proteini, često uključeni u jetrene pretrage, općenito nisu korisni za evaluaciju funkcije jetre budući da na njih utječu promjene koncentracija imunoglobulina kao i promjene sinteze u jetri. Povišenje globulina je korisno kod bolesnika s akutnom ili kroničnom ozljedom jetre jer može ukazati na moguću autoimunu bolest kao uzrok ozljede.

 

Preporuke:

Profil pretraga za jetru koji sadrži sljedeće pretrage treba koristiti za evaluaciju bolesnika s poznatom ili suspektnom bolesti jetre: aspartat-aminotransferaza, alanin-aminotransferaza, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, ukupni proteini i albumin. Ovakav spektar pretraga je aktualno odobren od Health Care Financing Administration for Medicare Reimbursement (IIB, E).

 

Akutna ozljeda jetre

 

Akutna ozljeda jetre može se prepoznati po prisutnosti žutice ili nespecifičnih simptoma akutne bolesti koju prati povišena AST i/ili ALT. Procijenjeno je da 80% osoba s akutnim virusnim hepatitisom nije nikad klinički dijagnosticirano, iako bi neki mogli biti otkriveni po povišenim aminotransferazama unatoč nespecifičnim kliničkim simptomima ili njihovoj odsutnosti. Aktivnosti ALT i AST rijetko su 10 puta veće od gornje referentne granice kod bolesti jetre, osim kod akutne ozljede jetre. ALP je 3 put viša od gornje referentne granice u manje od 10% slučajeva akutne ozljede jetre (174,175). U proteklih 10 godina došlo je do značajnog pada pojavnosti akutnog virusnog hepatitisa; prema istraživanju Centers for Disease Control and Prevention Sentinel Counties Study, hepatitis B je opao za 55%, a hepatitis koji nije ni A ni B (od kojih je većina hepatitis C) za 80% (175a). Ostale bolesti jetre sada se češće susreću kao uzroci povišenih aktivnosti AST ili ALT; u nedavnom istraživanju, 25% onih s AST 10 puta većom od gornje referentne granice imalo je opstrukciju kao uzrok (176). Sveukupno, oko 1-2% bolesnika s opstrukcijom žučnih kanala ima prolazno povišene aktivnosti AST i/ili ALT više od 2 000 U/L (177,178); aktivnosti aminotransferaza obično padnu unutar referentnih granica do 10. dana, čak ako opstrukcija još postoji (174,176,177).

 

Najbolje razlikovne vrijednosti za prepoznavanje akutne ozljede jetre izgleda da su 200 U/L za AST (osjetljivost 91%, specifičnost 95%) i 300 U/L ALT (osjetljivost 96%, specifičnost 94%) (175). AST je 10 x viša od gornje referentne granice kod nešto više od polovine bolesnika u vrijeme pregleda (175). Kod nekompliciranog alkoholnog hepatitisa, vrijednosti AST i ALT gotovo nikad nisu 10 x više od gornje referentne granice, odnos AST/ALT je preko 2 u 80% slučajeva, a povišena alkalna fosfataza prisutna je u 20% slučajeva (98,179,180). Žutica se pojavljuje u 60-70% slučajeva alkoholnog hepatitisa (179,180). Učestalost žutice u bolesnika s akutnim virusnim hepatitisom razlikuje se prema dobi i etiološkom agensu. Žutica je rijetka kod djece s virusnim hepatitisom, a, kad je prisutna, manje je jaka nego u odraslih osoba. U jednom istraživanju, samo 1% djece s akutnim hepatitisom imalo je najvišu vrijednost  bilirubina preko 171 μmol/L (10 mg/dl), a kod odraslih osoba 27% (181). Kod odraslih osoba, žutica se razvija u 70% slučajeva akutnog hepatitisa A (182), u 33-50% slučajeva akutnog hepatitisa B (183,184) i u 20-33% slučajeva akutnog hepatitisa C (185,186). Postoji izravna korelacija između dobi i najviše vrijednosti bilirubina u serumu kod djece; povećanje od 10 godina povezano je s prosječnim povećanjem bilirubina od 85 μmol/L (5 mg/dl). Kod odraslih ne postoji odnos između dobi i najviše vrijednosti bilirubina (187). Raspodjela direktnog bilirubina kao postotka ukupnog bilirubina slična je kod akutne ozljede jetre i opstrukcijske žutice; samo 16% onih s akutnom ozljedom jetre ima direktni bilirubin <50% ukupnog bilirubina. Niži postotak direktnog bilirubina ukazuje na drugi uzrok žutice kao što je hemoliza (187).

 

Preporuke:

Akutna ozljeda jetre može se dijagnosticirati s ALT 10 puta većom od gornje referentne granice i alkalnom fosfatazom 3 puta manjom od gornje referentne granice (IIB).

 

Direktni bilirubin je potreban za isključivanje ostalih uzroka povećanja ukupnog bilirubina kao što je hemoliza, ali ne pomaže u razlikovanju ozljede jetre od opstrukcijske žutice (IIB).

 

Biljezi jačine bolesti

 

Akutni virusni hepatitis A ili B je obično samolimitirajuća bolest i većina bolesnika se potpuno oporavi. Kod onih s infekcijom s hepatitisom C, približno 80-85% razvije kronični hepatitis, iako izgleda da je taj postotak niži kod djece ili mladih žena koje su primile Rh imunoglobulin (154,188,189). Rijetko, akutna ozljeda jetre uzrokuje jako oštećenje jetre i akutno zatajenje jetre. Ispitivanjem se trebaju identificirati bolesnici s najvećim rizikom za zatajenje jetre. Aktivnosti aminotransferaza više su povezane s uzrokom ozljede jetre nego s njezinom jakošću. Postoji slaba korelacija između aktivnosti aminotransferaza i bilirubina kod virusnog hepatitisa (175) i nikakva kod ishemijske ili toksične ozljede jetre (190). Najviše aktivnosti aminotransferaza nemaju nikakvu vezu s prognozom i mogu pasti s pogoršanjem stanja bolesnika; u svim uzrocima ozljede jetre aktivnosti aminotransferaza počinju padati prije pojave najviše vrijednosti bilirubina bez obzira je li došlo do poboljšanja ili pogoršanja (175,191). Protrombinsko vrijeme (PV) je najvažniji predskazatelj prognoze; granična vremena > 4 sekunde iznad kontrole, >20 sekundi ili INR >6,5 koriste se za identifikaciju bolesnika s visokim rizikom smrtnosti (99,191). Kod ishemijske ili toksične ozljede jetre, produljeno PV je uobičajeno odmah nakon ozljede, s time da se najviša abnormalna vrijednost pojavljuje do 24-36 sati i zatim se brzo normalizira. Kod ozljede uzrokovane acetaminofenom, značajno produljeno PV samo po sebi ne ukazuje na vjerojatnost zatajenja jetre (94,96), ali stalno povećano ili stalno povećavanje PV 4 dana nakon uzimanja acetaminofena znači zatajenje jetre (192). Ostale pretrage mogu biti prognostički korisne kod specifičnih uzroka ozljede jetre (191). Kod virusnog hepatitisa, ukupni bilirubin >257 μmol/L (15mg/dl) ukazuje na jaku ozljedu jetre i obvezuje na pomno praćenje encefalopatije (193). Kod alkoholnog hepatitisa, bilirubin >428 μmol/L (>25 mg/dl) ili albumin <25 g/L (2,5 g/dl) predskazuju visoku vjerojatnost smrti (91,180).


 

Preporuke:

Ukupni bilirubin >257 μmol/L (15 mg/dl) ili PV >4 sekunde iznad gornje referentne granice kod osoba s virusnim hepatitisom, u odsutnosti ostalih faktora koji mogu utjecati na rezultate, ukazuju na jaku ozljedu jetre (IIB).

 

Kod toksičnosti acetaminofena, stalno povećano ili stalno povećavanje protrombinskog vremena tijekom više od 4 dana nakon ingestije ukazuje na jaku ozljedu jetre (IIB).

 

Diferencijalna dijagnoza

 

Obrazac laboratorijskih abnormalnosti varira s različitim uzrocima akutne ozljede jetre (Tablica 12).

 

Tablica 12. Obrasci laboratorijskih pretraga kod različitih vrsta ozljede jetre

 

Bolest

Najviša vrijednost ALT (x GRG)

Osnos AST/ALT

Najviša vrijednost bilirubina μmol/L (mg/dl)

Protrombinsko vrijeme (sekunde)

Virusni hepatitis

 

10-40

<1

<257 (<15)

<3

Alkoholni hepatitis

 

2-8

>2

<257 (<15)

1-3

Toksična ozljeda

 

>40

>1 (rani stadij)

<86 (<5)

>5 (prolazno)

Ishemijska ozljeda

 

>40

>1 (rani stadij)

<86 (<5)

>5 (prolazno)

 

x-puta; GRG-gornja referentna granica

 

Često je moguće na temelju viđenog obrasca posumnjati na vrstu agensa kao uzroka ozljede jetre. Početna evaluacija bolesnika s najčešćim (imunološkim) obrascem akutne ozljede jetre treba uključivati povijest uzimanja lijekova i ispitivanje na antitijela protiv virusa hepatitisa A, B i C (HAV, HBV, i HCV). Većina reakcija jetre na lijekove događa se unutar 3-4 mjeseca od početka liječenja. Međutim, u nekim slučajevima, ozljeda jetre može se očitovati sve do 12 mjeseci nakon početka liječenja, a u nekoliko slučajeva ozljeda može biti vidljiva danima do tjednima nakon prestanka uzimanja odgovornog lijeka (198). Zato je važno pitati o svim lijekovima koje je bolesnik uzimao ili je nastavio uzimati u proteklih godinu dana. Za evaluaciju virusnog hepatitisa treba koristiti spektar pretraga za akutni hepatitis koji je odobrila Health Care Financing Administration (IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HbsAg i anti-HCV) (Slika 8).

 

IgM anti-HAV, dijagnostička pretraga izbora za akutnu HAV infekciju, nestaju za 4-6 mjeseci (194), dok ukupna HAV antitijela ostaju za cijeli život (129) i nađena su u visokom postotku populacije (130). Zbog njenog kratkog vremena prenošenja, dijagnosticiranje akutne HAV infekcije treba učiniti što je prije moguće nakon pojave, idealno unutar 48 sati, da bi se omogućilo liječenje izloženih osoba imunoglobulinima. IgM anti-HBc i HbsAg su najpouzdanije pretrage za akutnu HBV infekciju (134,193); IgG (i prema tome ukupni) anti-HBc ostaju godinama prisutni i nisu od pomoći za dijagnosticiranje akutne infekcije hepatitisom B (136). Ostali HBV virusni biljezi i antitijela ne koriste se u dijagnozi akutne HBV infekcije. Za sada ne postoji pretraga kojom bi se definitivno dijagnosticirao akutni hepatitis C, budući da anti-HCV i HCV RNA mogu biti prisutni i u akutnoj i u kroničnoj HCV infekciji. Anti-HCV može se otkriti s EIA-2 u samo 57% akutnih HCV slučajeva u vrijeme početnog porasta enzima, dok je HCV RNA uglavnom pozitivan u svim slučajevima (195), iako je povremeno prisutan u 15% slučajeva (157,196). Do vremena kliničke pojave, 80-90% ima HCV RNA koju se može otkriti (196). Obrasci koji bi trebali podržati dijagnozu akutnog hepatitisa C su negativan anti-HCV, ali pozitivna HCV RNA, ili (ako HCV RNA nije ispitivan) anti-HCV rezultati koji se unutar kratkog vremenskog perioda mogu pretvoriti iz negativnih u pozitivne. Korištenje anti-HDV za otkrivanje delta (HDV) infekcije treba ograničiti na bolesnike s pozitivnim HbsAg, naročito ako je praćena s jakim akutnim hepatitisom, faktorima visokog rizika (intravenozni korisnici droga, hemofilija) ili bifazičnim obrascem bolesti (197). Ako je bolesnik s kroničnim hepatitisom B dodatno inficiran s HDV, klinička slika nalikuje jakoj akutnoj ozljedi jetre i može doći do zatajenja jetre (197).

 

Slika 8 – Pristup akutnoj ozljedi jetre – Kod bolesnika sa znakovima ili simptomima akutne ozljede jetre (vrućica, gubitak apetita, tamni urin, svijetla stolica, žutica), početna evaluacija uključuje mjerenje aktivnosti AST i ALT. Blagi porast AST (<10x gornja referentna granica), naročito s AST > ALT, ukazuju na akutni alkoholni hepatitis, dok značajni porast (>100x gornja referentna granica) snažno ukazuju na ishemijsku ili toksičnu ozljedu jetre. Kod onih s međuvrijednostima,  spektar pretraga za akutni hepatitis (vidi tekst) predstavlja početno ispitivanje za evaluaciju. Prisutnost IgM anti-HAV ili IgM anti-HBc smatra se dijagnostičkim za akutni hepatitis A ili B. Akutni hepatitis C ne može se definitivno dijagnosticirati serološkim pretragama, ali se može posumnjati ako se pojavi anti-HCV kod bolesnika sa žuticom (prije negativan), ili pozitivan HCV RNA kod bolesnika kod kojeg se nije razvio anti-HCV. Kod bolesnika s negativnim rezultatima virusnih biljega treba se posumnjati na neke druge uzroke akutne ozljede jetre kao što su opstrukcija, drugi infektivni agensi, Wilsonova bolest ili autoimuni hepatitis (tablica 13).

 

Preporuke:

Početna evaluacija akutne ozljede jetre treba uključivati detaljnu povijest uzimanja lijekova i virusne biljege (IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg i anti-HCV) (IIB).

 

Zbog potrebe za profilaksom nakon izlaganja virusu, vrijeme obrade za IgM anti-HAV treba biti < 48 sati (IIIC, E).

 

Ako je isplativo (na temelju prevalencije), laboratoriji mogu koristiti ukupni HAV i anti-HBc početno, a IgM antitijela samo ako su jedan ili oba pozitivna, ako se mogu zadovoljiti potrebna vremena obrade (III E).

 

Dijagnoza akutne HCV infekcije (kod bolesnika s kliničkom slikom akutne ozljede jetre) može se pretpostaviti na temelju negativnih HAV i HBV biljega, nedavnog izlaganja te bilo negativnog anti-HAV i pozitivnog HCV RNA ili negativnog anti-HCV kod početnog prikaza s razvojem pozitivnog anti-HCV unutar 1-3 mjeseca (IIIB).

 

Ispitivanje HDV treba ograničiti na bolesnike s pozitivnim HbsAg, atipičnim kliničkim tijekom i visokim rizikom od HDV infekcije.

 

 

Obrada bolesnika bez očitog uzroka akutne ozljede jetre

 

 Tablica 13. Neuobičajeni uzroci akutne ozljede jetre

 

Poremećaj

Ključne karakteristike

Laboratorijske pretrage

Pridruženi nalazi

Wilsonova bolest

Mlade osobe, niska alkalna fosfataza, visok bilirubin

Niski ceruloplazmin kod samo 40%; abnormalni gen na kromosomu 13

Bakar (urin, serum) nije pouzdan kod bolesnika s Wilsonovomj bolešću.

Često udružena s hemolizom i bubrežnim zatajenjem

Autoimuni hepatitis

Mlade osobe, povišeni gama globulini, nizak albumin, često prisutan ascites

Pozitivna ANA i/ili AGLM

Ostali autoimuni poremećaji u nekim slučajevima

Hepatitis E

Putovanje u endemsko područje

Anti-HEV

Slično hepatitisu A

Ostali virusi

Često prisutni klinički znakovi mononukleoze

Anti-CMV, anti-EBV

Povećana alkalna fosfataza

ANA - antitijela protiv stanične jezgre; AGLM - antitijela protiv glatke muskulature; HEV – hepatitis E virus; CMV – citomegalovirus; EBV – Epstein-Barrov virus

 

 

Ishemijska i toksična ozljeda jetre - Vrijednosti AST i ALT više od 100 x od normale rijetke su u virusnom hepatitisu (174,175), ali česte i kod ingestije toksina, posebice acetaminofena (96,199,200) i kod ishemijske ozljede jetre (94,95,190). Kod ozljede jetre inducirane acetaminofenom, najviša vrijednost AST je preko 3 000 U/L u 90% slučajeva (200). Toksična ili ishemijska ozljeda jetre uzrokuje preko 90% slučajeva akutne ozljede jetre s AST aktivnošću >3 000 U/L (200a). I kod ishemijske i kod toksične ozljede jetre, najviše vrijednosti aktivnosti AST i ALT postižu se tipično ranije (često unutar 24 sata od primitka) s tim da je u početku aktivnost AST viša od aktivnosti ALT. Nakon postizanja najviše vrijednosti, obje aktivnosti brzo opadaju; AST može pasti do 50% ili više unutar prvih 24 sata (199,200) te opada mnogo brže od ALT zbog kraćeg vremena poluživota (175). Aktivnost AST dosiže gotovo normalne vrijednosti prosječno do 7. dana nakon ozljede (174). Protrombinsko vrijeme je više od 4 sekunde iznad referentnih granica u 90% slučajeva (94,96) i naglo opada nakon što je postignuta najviša vrijednost AST (94). Bilirubin je manji od 34 μmol/L (2 mg/dl) u 80% slučajeva toksične ili ishemijske ozljede (94,95,96). Aktivnost laktat-dehidrogenaze (LDH) je često viša od AST pri primitku kod toksične ili ishemijske ozljede jetre (94,199,200), dok je povišena u početnom određivanju u samo 55% slučajeva virusnog hepatitisa s prosječnim vrijednostima samo blago iznad gornje referentne granice (175).

 

Ostali uzroci - Wilsonova bolest i autoimuni hepatitis (detaljnije opisano kod kronične ozljede jetre) mogu se rijetko prikazati kao akutna ozljeda jetre (Tablica 13). Hepatitis E je endemski u nekim dijelovima svijeta; osobe s akutnom ozljedom jetre, koje su putovale ili borave u endemskom području, treba ispitati na anti-HEV. Nekoliko virusa koji nisu klasični agensi (HAV, HBV, HCV, HEV) povezani su s hepatitisom, uključujući herpes virus, citomegalovirus (CMV), enterovirus, koronavirus, reovirus (novorođenčad), adenovirus, parvovirus B6 (pedijatrijska populacija), varicella-zoster virus i Epstein-Barrov virus. Sifilis, leptospiroza i toksoplazmoza također mogu uzrokovati ozljedu jetre kao što mogu i drugi manje uobičajeni infektivni agensi. Rijetko se ostali poremećaji kao što su limfom, Budd-Chiarijev sindrom i venookluzivna bolest mogu prikazati sa slikom akutne ozljede jetre. Općenito, ozljeda jetre povezana s ovim etiologijama je ili neobična ili je povezana sa specifičnim sindromom (vodene kozice s varicella-zoster virusom, mononukleoza s Epstein-Barrovim virusom ili citomegalovirusom). Većina bolesnika s drugim infekcijskim uzrocima ozljede jetre imaju znakove i simptome koji upućuju na određeni agens kao uzrok. Treba slijediti specifičnu dijagnostiku infekcija uzrokovanih ostalim agensima kada etiologija ostaje nepoznata nakon isključivanja češćih uzroka i kada uspostavljanje specifične dijagnoze postaje klinički indicirano. Superinfekcija ostalim virusima hepatitisa može nastati kod bolesnika s ostalim oblicima ozljede jetre; npr. bolesnici s kroničnim HCV ili alkoholnim hepatitisom mogu se zaraziti bilo s HAV ili HBV i razviti akutni hepatitis zbog nadređene infekcije. Kod kroničnog hepatitisa, akutan porast aminotransferaza koji oponaša akutnu ozljedu jetre može se dogoditi s uklanjanjem HBeAg (208) ili s pojavljivanjem kvazi vrsta HCV (209).

 

Preporuke:

Kod bolesnika s negativnim virusnim biljezima i početnom AST 100 x većom od gornje referentne granice treba posumnjati na izloženost toksinu ili ishemiju (IIB).

 

Kod bolesnika s negativnim virusnim biljezima i enzimskim vrijednostima 8-100 x gornje referentne granice ispitivanje mora isključiti mogućnost Wilsonove bolesti i autoimunog hepatitisa (IIB).

 

Ispitivanje na antitijela hepatitisa E preporučuje se kod bolesnika s negativnom serologijom na druge viruse i s poviješću nedavnog putovanja ili boravka u endemskom području (IIIE).

 

Ispitivanje na ostale infekcijske agense (Epstein-Barrov virus i ciromegalovirus, sifilis, toksoplazmoza) može se koristiti ako nisu očigledni drugi uzroci (IIB).

 

Praćenje

 

Aminotransferaze - Kod virusnog hepatitisa aktivnosti aminotransferaza imaju tendenciju porasta prije, te postizanja najviših vrijednosti blizu pojave žutice dok nakon te točke postupno opadaju (191). Aktivnosti imaju tendenciju sporog opadanja kod virusnog i alkoholnog hepatitisa; AST i ALT opadaju prosječno 11,7% i 10,5% na dan te ostaju povišene 22 ± 16 odnosno 27± 16 dana (175). Kod hepatitisa A , sekundarni porast enzima događa se kod 5-10% slučajeva prije nego što se vrijednosti vrate na osnovnu vrijednost, što je povezano s cirkulirajućim HAV RNA i virusnim česticama u stolici te ukazuje na mogući prijenos infekcije (210). Kao što je prije razmatrano, AST i ALT opadaju brzo nakon postizanja najviše aktivnosti kod toksične i ishemijske ozljede jetre. Jednom kada aminotransferaze pokažu dosljedan obrazac opadanja, ne treba ih ponovno provjeravati sve dok je bolesnik u fazi kliničkog oporavka. Vraćanje aminotransferaza na normalne vrijednosti nije pouzdani znak oporavka kod hepatitisa B ili C. Kod bolesnika s kroničnom infekcijom HCV-om 49% bolesnika s normalnom ALT tijekom početnog pregleda nakon serokonverzije razvije povišenu ALT kod narednog praćenja (211). Kod hepatitisa B, AST i ALT mogu se vratiti na normalne vrijednosti unatoč prisutnosti infekcije (212).

 

Bilirubin - Bilirubin najvišu vrijednost dosiže kasnije od aminotransferaza, često oko tjedan dana i onda postupno opada. Najviša vrijednost bilirubina veća od 257- 342 μmol/L (15-20 mg/dl) nije uobičajena kod virusnog hepatitisa. Samo 10-12% bolesnika s virusnim hepatitisom ima najviše vrijednosti preko 257 μmol/L (15 mg/dl) i samo 4% ima najviše vrijednosti preko 342 μmol/L (20 mg/dl); viši bilirubin je češći kod infekcije HBV-om (175,181). Kako se smanjuje ukupni bilirubin, udio delta-bilirubina raste i često doseže 70-80% ukupnog bilirubina (213,214). Kod odraslih osoba s virusnim hepatitisom bilirubin ostaje povišen 30,3 ± 19,7 dana nakon što je dosegnuo najviše vrijednosti (175), ali se uklanja mnogo brže kod djece (181); žutica ostaje više od 6 tjedana kod 34% odraslih osoba s infekcijom HBV-om, ali samo kod 15% drugih oblika virusnog hepatitisa (181). Produljeno povišenje konjugiranog bilirubina povremeno se događa kod virusnog hepatitisa, naročito HAV, ali ne znači lošu prognozu ako sintetska funkcija ostane neoštećena (215). Značajno povišenje bilirubina nije uobičajeno kod toksične i ishemijske ozljede jetre. Kad jednom bilirubin u serumu počne opadati, nema razloga za njegovim ponovnim mjerenjem osim ako ne dođe do kliničkog pogoršanja žutice.

 

Koagulacijske pretrage - Produljeno protrombinsko vrijeme je čest nalaz kod ishemijske i toksične ozljede jetre, često s rezultatima >15 sekundi ili 4 sekunde iznad gornje referentne granice prije nego što se brzo vrati na normalne vrijednosti. Ne postoje podatci o stupnju povišenja koje bi utjecalo na prognozu ishemijske ozljede jetre. Povišenje protrombinskog vremena >15 sekundi ili više od 4 sekunde iznad gornjih referentnih granica kod virusnog ili alkoholnog hepatitisa je biljeg mnogo teže bolesti (98,99,180).

 

Serološki biljezi - Kod osoba s akutnim hepatitisom B, HBsAg je najbolji pokazatelj virusnog klirensa. Bolesnici koji izgube HBsAg i razviju anti-HBs praktički nikad ne razviju povratak ozljede jetre i mogu se smatrati da su oporavljeni od infekcije HBV-om. Kod akutne infekcije HCV-om, većina osoba nikad ne razvije kliničku sliku akutne ozljede jetre (154,211). Jedini pouzdani biljeg očišćenja od HCV je opetovano (u najmanje dva ponavljanja) negativna HCV RNA, korištenjem osjetljivih kvalitativnih pretraga.

 

Preporuke:

Protrombinsko vrijeme >4 sekunde iznad referentnih granica, bilirubin >257 μmol/L (15mg/dl) ili razvoj encefalopatije identificiraju bolesnike s visokim rizikom koji zahtijevaju pomno praćenje i razmatranje upućivanja gastroenterologu ili hepatologu (IIB).

 

Kod bolesnika s akutnim hepatitisom B, ponavljanje HBsAg treba provesti unutar 6-12 mjeseci; ako je negativan i anti-HBs pozitivan nije potrebno daljnje praćenje (II E).

 

Kod bolesnika s akutnim hepatitisom C, ALT treba periodički ponavljati sljedećih 1-2 godine da bi se osigurali kontinuirani normalni rezultati. Očišćenje od virusa treba potvrditi s kvalitativnim mjerenjem HCV RNA (IIB).

 

 


IV. KRONIČNA OZLJEDA JETRE   Kronična ozljeda jetre je relativno čest poremećaj s minimalnim simptomima, štoviše s dugotrajnim rizikom od značajnog pobola i smrtnosti.  Patološki je definirana pojavom nekroze i upale jetre, često praćena fibrozom. Može napredovati do ciroze (15-20% u slučaju kroničnog HCV) te postoji predispozicija za hepatocelularni karcinom. Najčešće nastaje zbog kronične virusne infekcije. U SAD je procijenjeno da je 2,1-2,7 milijuna ljudi kronično zaraženo s HCV (1). Također, približno postoji 1-1,25 milijuna kroničnih nositelja HBV u SAD. Dok je u ostalim dijelovima svijeta prevalencija HCV između 0,5 i 5% , prevalencija HBV značajno varira i u mnogim područjima HBV je endemska infekcija. Zbog cijepljenja protiv HBV u mnogim dijelovima svijeta prevalencija endemskog HBV kod djece opada.  Klinički nalazi i laboratorijska ispitivanja često su dovoljni za utvrđivanje najvjerojatnije dijagnoze, s prediktivnom vrijednošću od 88% za alkoholni hepatitis i 81% za kronični virusni hepatitis (prije dostupnosti HCV  pretraga) u usporedbi s biopsijom (216).

 

Preporuke:

U odsutnosti biopsije jetre koja ukazuje na kronični hepatitis, jednu od sljedećih kliničkih definicija treba koristiti za dijagnosticiranje kroničnog hepatitisa:

 

Stalno povišena ALT više od 6 mjeseci od epizode akutnog hepatitisa ili

 

Višekratno povišena ALT (bez nekog drugog objašnjenja) u periodu od 6 mjeseci. Kraće vrijeme može biti prikladno za bolesnike s faktorima rizika za kronični virusni hepatitis, genetske uzroke ozljede jetre ili autoimunu ozljedu jetre; ili u prisutnosti kliničkih znakova ili simptoma bolesti jetre (IIB).

 

Iako je definiranje kronične ozljede jetre s pomoću povišene ALT široko prihvaćeno, 15-50% osoba s kroničnom infekcijom hepatitisa C imaju stalno normalnu ALT (211). Vjerojatnost konstantno normalne ALT opada s povećanjem broja mjerenja; čak nakon 3 normalne vrijednosti ALT, 11% onih s kroničnom viremijom HCV kasnije razvije stalno povišenu ALT (211). ALT je često između normalnih i abnormalnih vrijednosti, naročito kod kroničnog hepatitisa C; 60% bolesnika s višestrukim mjerenjima ALT imaju barem povremeno normalne ALT vrijednosti (Dufour DR, neobjavljena opažanja). Većina bolesnika sa stalno normalnom ALT imaju histološki dokaz kroničnog hepatitisa s pomoću biopsije, ali općenito imaju srednje jaku upalu, manju fibrozu i sporiju progresiju prema cirozi od bolesnika s HCV koji imaju povišenu ALT (185, 217). Smjernice od Centers for Disease Control and Prevention ne preporučuju liječenje bolesnika s HCV i stalno normalnom ALT (218). Premda su potrebna dugoročna istraživanja, izgleda da predložena klinička definicija neće previdjeti značajnu skupinu bolesnika koja treba i ima koristi od liječenja.

 

Nije uvijek moguće razlikovati akutnu od kronične ozljede jetre. Većina bolesnika s kroničnim hepatitisom C (najčešći oblik kronične ozljede jetre) imaju vrijednosti ALT 1-4 puta veće od gornje referentne granice; 90% bolesnika ima najvišu vrijednost ALT sedam puta manju od gornje referentne granice, vrijednosti niže nego što se obično vide kod akutnog hepatitisa. Međutim, kod oko 5% slučajeva najviša vrijednost ALT može biti 10 puta viša od gornje referentne granice, često povezana sa žuticom, po obrascu sličnom onome viđenom kod akutne ozljede jetre (Dufour DR, neobjavljena opažanja). U takvim slučajevima često je potrebno provesti dodatno ispitivanje da bi se isključili drugi uzroci akutne ozljede jetre.

 


Probiranje   Opće probiranje populacije na kroničnu ozljedu jetre nije isplativo; ispitivanje treba ograničiti na visoko rizične osobe (218,219). To uključuje osobe s obiteljskom poviješću genetičkih bolesti za koje se zna da utječu na jetru, što je raspravljeno u nastavku, ili one s faktorima rizika za kroničnu virusnu infekciju (Tablica 14).

 

Tablica 14: Faktori rizika za kronični virusni hepatitis

 

Utvrđeni faktori rizika

  • intravenozno uzimanje lijekova
  • kronična hemodijaliza
  • transfuzija krvi ili transplantacija prije 1992. godine (HCV)
  • primanje krvi (uključujući ubod igle) od davatelja koji je kasnijim ispitivanjem bio pozitivan za HCV
  • primanje koncentrata faktora zgrušavanja koji su proizvedeni prije 1987. godine
  • azijsko podrijetlo (HBV)
  • zdravstveni radnici koji nisu cijepljeni (HBV)
  • porođaj za majku s kroničnim HBV ili HCV
  • homoseksualci (HBV)

 

Mogući faktori rizika

  • piercing ili tetoviranje tijela
  • više seksualnih partnera ili spolnim putem prenosive bolesti
  • zdravstveni radnici (HCV)
  • kontakt s osobama pozitivnima na HBV ili HCV

 

ALT je uvijek viša od AST kod svih uzroka kronične ozljede jetre osim kod alkohola; AST je normalna kod značajnog broja slučajeva. ALT može biti normalna kod bolesnika s cirozom, dok AST ostaje povišena (100,220). Ukupni i direktni bilirubin te alkalna fosfataza su normalni kod skoro svih bolesnika i nisu korisni za probiranje (216,221, 222). Ako se rutinskim ispitivanjem nađe povišena ALT, treba se potvrditi ponovnim ispitivanjem prije daljnje evaluacije. Manjina osoba sa samo jedanput povišenom ALT ima bolest jetre (221,223). Bolesnici s blago povišenom ALT (1-2 puta od gornje referentne granice) vjerojatnije imaju prolazno povišenje koje nije povezano s bolešću (216,222, 223); međutim, oko 30% bolesnika s kroničnom infekcijom HCV ima najvišu vrijednost  ALT dvaput manju od gornje referentne granice (Dufour DR, neobjavljena opažanja). Budući da je ALT također nađena u skeletnom mišiću, preporučljivo je razmotriti povijest vježbanja i, ako je pozitivna, razmotriti mjerenje kreatin-kinaze kako bi se isključilo podrijetlo ALT iz skeletnih mišića (25,223).

 

Kod bolesnika s faktorima rizika za kroničnu infekciju HBV ili HCV (Tablica 14), treba mjeriti HBsAg i anti-HCV kao probiranje za kroničnu infekciju. Kronični “nositelji” HBV obično imaju normalnu ALT (224) i 15-30% bolesnika s kroničnom infekcijom HCV imaju stalno ili povremeno normalnu ALT; međutim, vjerojatnost samo normalnih vrijednosti opada s učestalošću ispitivanja (225). Budući da se ponekim osobama s anti-HCV ne može otkriti viremija, osobama s pozitivnim anti-HCV i normalnom ALT treba kvalitativno odrediti HCV RNA kako bi se identificirali pojedinci sa stalnom infekcijom. HCV RNA može prolazno biti prisutna u ranim stadijima infekcije (157). Ako bolesnik ima stalno povišenu ALT i pozitivni anti-HCV, a negativnu HCV RNA, pretragu treba ponoviti.


 

Preporuke:

Probiranje na kronični hepatitis preporučuje se kod asimptomatski visoko rizičnih osoba (IIB, E).

 

ALT je najisplativija pretraga probiranja za metaboličku ili lijekovima uzrokovanu ozljedu jetre; AST treba također mjeriti kod zlouporabe alkohola (IIB, E).

 

Specifičnu virusnu serologiju (HBsAg, anti-HCV), osim ALT, treba koristiti kod osoba s visokim rizikom za virusni hepatitis (IB).

 

Ako je potrebno, potvrdu kroničnu HCV infekcije kod bolesnika pozitivnih na anti-HCV treba učiniti s HCV RNA pretragama; ako je negativna, a ALT povišena, HCV RNA treba  ponoviti (IIIB).

 

Diferencijalna dijagnoza

 

Ako klinička anamneza ukazuje na zlouporabu alkohola i/ili AST je veća od ALT (osobito ako >2 x ALT), najvjerojatnija dijagnoza je alkoholni hepatitis. Skoro nijedan drugi oblik kronične ozljede jetre ne uzrokuje veću AST od ALT osim ako se nije razvila ciroza (221,222). Dok je većina slučajeva kronične ozljede jetre uzrokovana virusima, lijekovima ili etanolom, postoje i brojni drugi poremećaji koji mogu uzrokovati kroničnu ozljedu jetre. Dodatne pretrage nisu potrebne ako je početna evaluacija u skladu s hepatitisom B ili C ili alkoholnim hepatitisom (222,226). Propisani lijekovi mogu uzrokovati stalno povišenu ALT, najčešće lijekovi kao što su sulfonamidi, agensi koji smanjuju kolesterol i izoniazid (198). U jednom istraživanju područja s niskom prevalencijom virusnog hepatitisa, podatci o uzimanju propisanih lijekova bili su česti kod onih s kroničnom ozljedom jetre i bez prepoznate etiologije unatoč sveobuhvatnom laboratorijskom ispitivanju (227). Kod bolesnika s povišenom ALT, negativnim virusnim biljezima i negativnom poviješću uzimanja lijekova ili ingestije alkohola, u obradi treba razmotriti manje česte uzroke kronične ozljede jetre (Tablica 15).


Tablica 15: Ostali uzroci kroničnog povećanja ALT i/ili AST

 

Uzrok

 

Ključna obilježja

Pretrage probiranja

Pretraga potvrde

Nealkoholni steatohepatitis

Najčešći uzrok osim virusnog i alkoholnog

Nema

Biopsija

Hemokromatoza

 

Autosomna recesivna osobina; 1:200 među sjevernim Europljanima

Zasićenje transferina >45%; nezasićeni kapacitet vezanja željeza <28 mmol/L (155 mg/dl)

Analiza HFE gena za C282Y mutaciju

Wilsonova bolest

 

Autosomna recesivna osobina; 1:30 000 osoba; hemolitička anemija, ozljeda bubrega

Nizak ceruloplazmin kod 65-95% slučajeva homozigota, 20% heterozigota

Genetske analize, nizak bakar u serumu, visoki bakar u urinu

Autoimuni hepatitis

 

Do 18% nevirusnog hepatitisa, uglavnom kod mladih žena; povišeni gama-globulini

ANA i AGLM; često lažno pozitivan anti-HCV

Biopsija

Primarna bilijarna ciroza

 

Žene u srednjim godinama; obično uglavnom povišena alkalna fosfataza; često povezana sa Sjogrenovim sindromom

Antitijela protiv mitohondrija

Biopsija

Sklerozirajući kolangitis

 

Mlađi i muškarci u srednjim godinama; obično uglavnom povišena alkalna fosfataza; često povezan s upalnom bolešću crijeva

Antitijela protiv citoplazmatskih antigena neutrofilnih granulocita; AGLM i ANA također mogu biti pozitivni

Slikovni prikaz žučnih vodova

Nedostatak alfa-1-antitripsina

Autosomna recesivna osobina; 1:1000 do 1:2000; sporno da li uzrokuje kroničnu bolest jetre kod odraslih

Fenotipizacija alfa-1-antitripsina

 

 

Preporuke:

Početna evaluacija treba uključiti podrobne podatke o uzimanju lijekova zajedno s mjerenjem HbsAg i anti-HCV. Ako je anti-HCV pozitivan, kroničnu infekciju treba potvrditi kvalitativnim mjerenjem HCV RNA (IIB,E).

 

Kod stalno povišene ALT i negativnih virusnih biljega, obrada treba uključiti antitijela protiv stanične jezgre te željezo i kapacitet vezanja željeza (ili nezasićeni kapacitet vezanja željeza) (IIIB).

 

Kod bolesnika mlađih od 40 godina također treba odrediti ceruloplazmin (IIIB).

 

Kod bolesnika koji su negativni na te biljege, fenotipizacija alfa-1-antitripsina može biti od koristi (IIIB).

 

Dijagnostičku biopsiju jetre treba provesti ako su te pretrage negativne ili neuvjerljive (IIIB).


Obrada bolesnika bez očitog uzroka kronične ozljede jetre   Nealkoholni steatohepatitis (NASH) - Pojava kronične bolesti jetre koja histološki nalikuje alkoholnom hepatitisu (masne promjene ili steatoza, neutrofilni odgovor na upalu i Malloryeva tjelešca) kod bolesnika bez zloupotrebe alkohola nazvana je NASH. Mnoge osobe s povišenom ALT imaju steatozu bez potpune histološke slike NASH (227). NASH je najčešći uzrok kronične ozljede jetre, osim virusa i alkohola, te najčešći uzrok kriptogene ciroze (216,228). Premda se najčešće pojavljuje kod debljih žena srednje dobi sa ili bez dijabetesa, pojavljuje se također i kod muškaraca i osoba bez navedenih faktora rizika (228). Bolesnici s NASH često imaju abnormalne profile lipida, iako normalni rezultati ne isključuju ovu bolest. Razlikuje se od alkoholnog hepatitisa po ALT koja je viša od AST (osim kod onih s cirozom) (229). Gubitak tjelesne težine može uzrokovati značajno poboljšanje rezultata enzima; u jednom istraživanju, 1%-tno smanjenje tjelesne težine uzrokuje prosječno smanjenje ALT za 8,1% (230). Nema kliničkih obilježja ili laboratorijskih pretraga koje definitivno potvrđuju dijagnozu NASH; biopsija je jedini dijagnostički postupak s adekvatnom specifičnošću.

 

Preporuke:

Biopsija je neophodna za potvrđivanje dijagnoze NASH (IIB).

 

Hemokromatoza - Kao autosomna recesivna osobina, hemokromatoza je najčešći nasljedni genetski poremećaj kod osoba podrijetlom iz sjeverne Europe (približno 1:200 - 1:300 u SAD) (231). Velika većina slučajeva nastaje zbog jedne od dvije točkaste mutacije gena HFE na kromosomu 6. Većina (60-90%) oboljelih osoba su homozigoti za C282Y (845A) mutaciju, a manjina ima složenu heterozigotnost za tu mutaciju i mutaciju H63D (187G) (232). Probiranje uključuje otkrivanje povećanog zasićenja transferina (zasićenje=serumsko (Fe) x 100/ukupan kapacitet vezanja željeza (TIBC) (223) ili smanjenog nezasićenog kapaciteta vezanja željeza (234). Granična vrijednost zasićenja transferina od ≥ 45% ili granična vrijednost nezasićenog kapaciteta vezanja željeza od ≤ 28 μmol/L (155 μg/dl) imaju osjetljivost 90-100% za homozigotnost za C282Y mutaciju; ako se koriste uzorci uzeti natašte, specifičnost je 43% (235,236). Nedavna konferencija o koncenzusu preporučuje da se definitivna dijagnoza učini genetskim analizama (237). Dok je nekoliko nedavno objavljenih radova pokazalo ostvarivost probiranja na hemokromatozu korištenjem zasićenja transferina, mnoge organizacije i istraživači trenutno ne preporučuju probiranje zbog neriješenih pitanja koja se tiču sposobnosti uvjeravanja mladih odraslih osoba da budu ispitani, specifičnosti i ponovljivosti pretraga probiranja i pitanja o prirodnoj povijesti neliječene bolesti (237). Probiranje podržava College of American Pathologists (238) i procijenjeno je da se njime uštedi 3,19$ po davatelju krvi (239).

 

Preporuke:

Prvotna se evaluacija za hemokromatozu treba provesti s pomoću zasićenja transferina ili nezasićenog kapaciteta vezanja željeza u serumu uzetom natašte (IIB).

 

Zasićenje transferina ≥45% ili nezasićeni kapacitet vezanja željeza ≤28 μmol/L (155 μg/dl) trebaju biti praćeni analizom mutacija gena HFE (IIB).

 

Probiranje populacije može biti korisno, ali se trenutno ne preporučuje dok se ne razjasne prednosti probiranja (IIB, E).

 

Wilsonova bolest - Kao autosomni recesivni poremećaj Wilsonova bolest pojavljuje se u oko 1 od 30,000 osoba iz Europe i Sjeverne Amerike. Uzrokovana je mutacijom gena na kromosomu 13 koji kodira ATP-azu potrebnu za transport bakra (240). Wilsonova bolest može se očitovati kao bolest jetre, neurološki problemi ili psihijatrijski simptomi, gotovo uvijek prije 40. godine života. Većina bolesnika s prisutnom bolešću jetre nemaju  neuroloških manifestacija (201). Najčešći dijagnostički nalaz je nizak ceruloplazmin u plazmi. Niske vrijednosti također se nalaze kod malnutricije, gubitka proteina i uznapredovale bolesti jetre, a lažno normalne vrijednosti mogu se naći u trudnoći, kod davanja estrogena, te u akutnoj upali (241). Većina literaturnih izvora izvještava o niskom ceruloplazminu kod 95% homozigota i 20% heterozigota (241). U jednom istraživanju nađen je normalan ceruloplazmin kod 35% bolesnika s kroničnom bolešću jetre zbog Wilsonove bolesti (potvrđeno genetičkim istraživanjem kod 80%), ali kod samo 15% bolesnika s Wilsonovom bolešću bez očite zahvaćenosti jetre (201). Drugi očekivani nalazi kod Wilsonove bolesti uključuju povišen slobodan bakar i snižen ukupni bakar u serumu, povećano izlučivanje bakra urinom i povećan sadržaj bakra u jetri. Ove pretrage također mogu dati krive rezultate kod bolesnika s Wilsonovom bolešću (201,242). Za utvrđivanje dijagnoze često je potrebno izvođenje više pretraga.

 

Preporuke:

Ispitivanje Wilsonove bolesti s ceruloplazminom indicirano je kod bolesnika mlađih od 40 godina s kroničnom ozljedom jetre ili masnom jetrom, te negativnom obradom za virusni hepatitis, ozljedu jetre uzrokovanu lijekovima i hemokromatozu (IIB).

 

Probiranja na Wilsonovu bolest kod svih bolesnika s kroničnom ozljedom jetre nije indicirano (IIB, E).

 

Ispitivanje genetskog biljega može biti korisno kod nejasnih slučajeva, ali ispitivanje mora omogućiti otkrivanje višestruke mutacije na genu za Wilsonovu bolest (IIIB).

 

Autoimuni hepatitis - Autoimuni hepatitis (AIH) odgovoran je za oko 18% slučajeva kroničnog hepatitisa koji nisu uzrokovani virusima ili alkoholom (243). Opisano je nekoliko varijanti AIH (244). Tip 1, nađen prvenstveno kod mladih i žena srednje dobi, najčešći je oblik; povezan je s visokim titrom antitijela protiv stanične jezgre (ANA) i/ili antitijela protiv glatke muskulature (AGLM). Tip 2, nađen ponajprije kod djece, čest je u zapadnoj Europi, ali rijedak u SAD; povezan je s antitijelima protiv mikrosoma jetre i bubrega (anti-LKM1), ali rjeđe s pozitivnim ANA ili AGLM. Mnogi bolesnici s tipom 2 također imaju infekciju HCV. Tip 3, nađen prvenstveno kod mladih žena, povezan je sa sistemskom autoimunom bolesti u mnogim slučajevima. Većina oboljelih osoba nema ANA, AGLM ili anti-LKM1, ali su pozitivni na antitijela protiv topljivog antigena jetre (anti-SLA). Standardizirani dijagnostički kriteriji i sustav bodovanja definiran je međunarodnim spektrom pretraga (206). Klasična obilježja najčešćeg tipa 1 uključuju povišene aminotransferaze, minimalno ili nikakvo povišenje alkalne fosfataze, poliklonsku hipergamaglobulinemiju (najmanje 1,5 puta viša od gornje referentne granice), bez dokaza virusne infekcije, faktora rizika za virusnu infekciju ili izloženosti lijekovima ili alkoholu te pozitivne ANA ili AGLM (najmanje 1:80) (206). Oko 40% bolesnika s kroničnom infekcijom HCV imaju pozitivne ANA ili AGLM, obično u niskom titru (244). Lažno pozitivan anti-HCV nađen je kod 60% bolesnika s AIH korištenjem analiza druge generacije i kod 20% bolesnika korištenjem analiza treće generacije (245); anti-HCV tipično nestaje s uspješnim liječenjem (246). Kod nejasnih slučajeva HCV RNA (ili rekombinantna imunoblot-analiza) može se koristiti za postavljanje dijagnoze (245).


 

Preporuke

Kod bolesnika s kroničnom ozljedom jetre, povišenim imunoglobulinima i odsutnošću virusnih biljega ili faktora rizika za virusni hepatitis treba posumnjati na autoimuni hepatitis (IIIB).

 

Dijagnoza AIH tipa 1 može biti klinički potpomognuta pozitivnošću bilo antitijela protiv stanične jezgre (ANA) ili antitijela protiv glatke muskulature (AGLM) u visokom titru (IIIB).

 

Primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući kolangitis - Primarna bilijarna ciroza (PBC) i primarni sklerozirajući kolangitis (PSC) su autoimune bolesti koje uzrokuju razaranje žučnih vodova. Iako te bolesti karakteristično uzrokuju povišenje ALP i GGT, bolesnici s PBC i PSC mogu imati povišene AST i ALT te se može smatrati da imaju kronični hepatitis. Primarna bilijarna ciroza povezana je s razaranjem intrahepatičkih žučnih vodova; često je povezana s ostalim autoimunim poremećajima, osobito Sjogrenovim sindromom (do 80% slučajeva) (247). Autoimuni biljeg, antitijelo protiv mitohondrija (AMA), nađen je kod gotovo svih bolesnika s PBC. Iako druge bolesti mogu biti povezane s pozitivnim AMA, kod PBC antitijelo je usmjereno protiv kompleksa piruvat-dehidrogenaze (tzv. M2 tip AMA), osobito protiv dihidrolipoamid-acetiltransferaze (E2) i E3-veznog proteina (248). Oko 5-10% bolesnika ima obilježja i PBC i AIH (249). PBC se često otkrije kod asimptomatskih osoba s pomoću nalaza povišene ALP. AST i ALT su povišene u oko polovini slučajeva, iako su vrijednosti 2x više od gornje referentne granice kod samo 20% slučajeva (250). Primarni sklerozirajući kolangitis povezan je s oštećenjem i intra- i ekstrahepatičkih žučnih vodova; 70% slučajeva povezano je s upalnom bolešću crijeva (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis) (251). Perinuklearna antititijela protiv citoplazmatskih antigena neutrofilnih granulocita nađena su u oko 2/3 slučajeva (252). Kod PSC, antitijela su obično usmjerena protiv proteina koji povećava baktericidnost i propusnost, katepsina G i/ili laktoferina. Izgleda da različite specifičnosti antitijela nemaju prognostičku značajnost, iako bolesnici s cirozom češće imaju antitijela protiv više antigena, ali ne i laktoferina (253). Antitijela protiv glatke muskulature (AGLM) i antitijela protiv stanične jezgre (ANA) također su prisutna u do 70% slučajeva (254).

 

Preporuke

Kod bolesnika s kronično povišenom ALP treba posumnjati na primarnu bilijarnu cirozu i primarni sklerozirajući kolangitis (IIIB).

 

Dijagnoza može biti klinički potpomognuta pozitivnošću antitijela protiv mitohondrija (PBC) ili antitijela protiv citoplazmatskih antigena neutrofilnih granulocita (PSC) u visokom titru (IIIB).

 

Nedostatak alfa-1-antitripsina (A1AT) - Alfa-1-antitripsin je najvažniji inhibitor proteaza; prirođen nedostatak pojavljuje se približno kod 1 od 1000 do 1 od 2000 osoba podrijetlom iz Europe. Gen za A1AT smješten je na kromosomu 14 (255); nedostatak je obično povezan sa supstitucijom jedne aminokiseline koja mijenja vezanje ugljikohidrata i smanjuje otpuštanje iz hepatocita (256). Najvažniji nedostatak uključuje homozigotnost za varijantu Z, nazvanu Pi (proteaza inhibitor) ZZ. Nedostatak je povezan s emfizemom i neonatalnim hepatitisom (257); kronična ozljeda jetre s cirozom i hepatocelularni karcinom su također nađeni (256). Gotovo sva novorođenčad s PiZ ima dokaz ozljede jetre pri porodu; to se obično riješi do 12. godine života (257). Kod odraslih osoba, 50% osoba pozitivnih na PiZ (bilo homozigota ili heterozigota) razvije cirozu, a 31% razvije hepatocelularni karcinom (256). Također postoji veliki broj heterozigota s PiZ među bolesnicima upućenim na transplantaciju jetre, posebice među bolesnicima s kriptogenom cirozom gdje je približno 25% bolesnika pozitivno za PiZ (258). Postoje, međutim, dokazi da nedostatak A1AT ili heterozigotnost za fenotip PiZ ne mogu izravno uzrokovati bolest jetre, ali povećavaju osjetljivost za oštećenje jetre s drugim agensima, osobito virusima. U dva kontrolirana istraživanja nađene su iste frekvencije za PiZ (bilo heterozigoti ili homozigoti) kod bolesnika s bolešću jetre i kontrolnih ispitanika (259). Kod istraživanja 164 bolesnika s PiZ 40% je imalo kroničnu bolest jetre, 87% je također bilo pozitivno na antitijela protiv HCV ili biljege HBV, te samo 11% nije imalo druge faktore rizika za bolest jetre (260). Budući da je A1AT reaktant akutne faze, kvantitativne vrijednosti mogu biti lažno normalne s infekcijom ili upalom, a lažno niske vrijednosti mogu se pojaviti kod malnutricije, stanja s gubitkom proteina ili zadnjeg stadija bolesti jetre. U jednom istraživanju kvantitativne vrijednosti bile su normalne kod 42% heterozigotnih bolesnika PiZ s bolešću jetre (261). Za ispitivanje nedostatka A1AT treba koristiti analizu fenotipova prije nego kvantitativnu koncentraciju u plazmi (256).

 

Preporuke:

Ispitivanje nedostatka alfa-1-antitripsina može biti od koristi kod bolesnika s kroničnom ozljedom jetre i nijednog drugog vidljivog uzroka, iako uloga nedostatka A1AT kod bolesti jetre u odraslih osoba nije jasno definirana (IIB).

 

Ispitivanje je osobito važno kod novorođenčadi s dokazom ozljede jetre (IIB).

 

Ispitivanje varijanti A1AT treba provesti određivanjem fenotipa (IIB).

 

Probiranje bolesnika s kroničnom ozljedom jetre na nedostatak A1AT se ne preporuča (IIIB, E).

 

Ostali virusi

 

Postoje još dva virusa za koje se pretpostavlja da su vjerojatno uključeni u patogenezu kroničnog hepatitisa: hepatitis G (HGV) i virus TT (TTV). Oba virusa mogu se prenijeti transfuzijom i kod oba je virusa prisutna kronična viremija. Do sada dokazi upućuju da je infekcija s tim virusima česta, ali nema jasnog dokaza da oni imaju ulogu kod ozljede jetre. HGV (i srodni GBV-C) su članovi obitelji flavivirusa, kao i HCV. HGV je prvi put izoliran iz bolesnika koji su dobili transfuziju, premda kod većine nije bilo dokaza o ozljedi jetre (262). HGV se također često može naći kod kroničnog hepatitisa (263), ali izgleda da nije čest uzrok kriptogene kronične bolesti jetre (264). Mogući razlog je to što je HGV RNA rijetko nađena u jetri bolesnika s kroničnom viremijom (265). TTV je prvi put identificiran kod bolesnika s poslijetransfuzijskim hepatitisom (266). TTV DNA je nađena kod 1-7% davatelja krvi u SAD (267,268). Prisutnost TTV DNA nije češća kod bolesnika s akutnim ne-A-E hepatitisom nego kod ostalih ozroka akutnog hepatitisa ili kod kontrolnih ispitanika (268,269).

 

Preporuke:

Ispitivanje HGV ili TTV u druge svrhe osim istraživačke nije preporučeno (IIIE).

 

Praćenje

 

Dok je ALT klinički najkorištenija laboratorijska pretraga za praćenje ozljede jetre, često postoji znatna fluktuacija enzimskih aktivnosti tijekom vremena (osobito kod kronične HCV infekcije) (217,270). Važno je kod kroničnog HCV ponavljano mjeriti ALT prije zaključivanja da je vrijednost ALT normalna (225); 43% kronično zaraženih osoba imaju vrijednosti ALT koje fluktuiraju između normalnih i abnormalnih, a 16% onih s normalnom ALT u prva dva mjerenja i 11% onih s normalnom ALT u prva tri mjerenja postupno razviju povišenu ALT (211). Kod bolesnika s kroničnom infekcijom HBV bez povišene ALT (“kronični nositelji”), približno 10% će razviti povišenu ALT u nastavku praćenja (224); stoga ALT treba mjeriti periodično čak ako je početna ALT normalna.

 

Kod kroničnog i HBV i HCV, najpouzdanija metoda za otkrivanje povlačenja infekcije je očišćenje od virusnih biljega. Kod neliječenog hepatitisa B, kod malog postotka bolesnika dolazi do spontanog očišćenja od virusnih antigena; u dugogodišnjim istraživanjima, gubitak HBeAg događa se kod 1/3-1/2 bolesnika (208,270). U bolesnika koji izgube HbeAg, HBsAg će se postupno očistiti u 5-10% bolesnika u sljedećih 10 godina praćenja (224,271). HBeAg treba periodično provjeravati ako je u početku bio pozitivan. Ako je HBeAg negativan i pozitivan na anti-HBe, to može upućivati ili na početak očišćenja virusa iz organizma ili na integraciju HBV DNA u DNA domaćina i gubitak mogućnosti formiranja replicirajućeg virusa. HbsAg i anti-HBs treba periodično mjeriti da bi se vidjelo očišćenje od virusa, dok će HBsAg ostati pozitivan kod onih s integracijom HBV DNA. Kod liječenja HBV, vjerojatnost virusnog očišćenja u odnosu je s osnovnim vrijednostima ALT; vjerojatnije je da će odgovoriti oni s povišenom ALT nego oni s početno normalnom aktivnošću ALT. Uspješno liječenje povezano je s gubitkom HBV DNA, HBsAg i HBeAg. Dok postoje dokazi da kvantitativni HBeAg dobro korelira s HBV DNA (273), kvantitativne analize HBeAg nisu komercijalno dostupne. HBeAg može nestati čak kod bolesnika koji ne pokazuju odgovor na terapiju (274). Osim toga, postoji rastuća frekvencija “pre-core” mutanata koji ne mogu proizvesti HbeAg, naročito u endemskim područjima u Aziji i Mediteranskoj regiji (275). Bolesnici koji su inficirani takvim mutantima imaju anti-Hbe, ali i dalje imaju cirkulirajuću HBV DNA. Kod infekcije s normalnim sojevima, HBV DNA se može otkriti dulje od HbsAg u oporavku (276). Kada se virusna DNA integrira u genom domaćina, HBsAg se i dalje stvara, iako su HBeAg i HBV DNA obično negativni u plazmi (277). Kod liječenja s lamivudinom, međutim, proizvodnja virusne nukleinske kiseline inhibirana je reverznom transkriptazom (277), iako se vrijednosti virusne DNA u hepatocitima nisu promijenile (278). Zbog tih razloga, korištenje HBV DNA, HBeAg i HBsAg može biti korisno za praćenje bolesnika s kroničnim HBV, budući da nijedna pojedinačna pretraga ne pruža jasan dokaz o virusnom očišćenju.

 

Mnoga su istraživanja pokazala da HCV RNA fluktuira tijekom vremena, ali rijetko varira više od 1 log i u većini slučajeva varijacija je manja od 0,5 log (279). Kod neliječenih osoba koje su opetovano ispitivane nekoliko godina, HCV RNA raste prosječno za 0,25 log/godina (281). U nekim serijama, međutim, razlika do 3 log je viđena kod bolesnika s povišenom ALT kada je HCV RNA mjerena mjesečno (282); kod oko 1/3 kronično inficiranih bolesnika HCV RNA može fluktuirati između srednje vrijednosti od 106 kopija/ml i vrijednosti koje se ne mogu otkriti (283).

 

Za sada antivirusno se liječenje preporuča za bolesnike s kroničnom infekcijom HCV koji imaju povišenu ALT i više nego srednje jake upalne promjene nađene biopsijom. Najuspješnije danas dostupno liječenje je kombinacija ribavarina i interferona. Nađeno je da su laboratorijske pretrage korisne za predviđanje odgovora na različita trajanja liječenja i za otkrivanje onih koji ne odgovaraju na liječenje i kojima liječenje vjerojatno treba prekinuti. Kod onih koji su liječeni kombiniranom terapijom, nađeno je da i opterećenost virusom i genotip identificiraju bolesnike koji mogu odgovoriti na 24 prije nego one koji reagiraju na 48 tjedana terapije (284,285). U kombiniranoj analizi ova dva istraživanja nađeno je pet faktora koji su korisni za predviđanje odgovora (Tablica 16).


Tablica 16. Korisni i nekorisni faktori rizika kod liječenja HCV interferonom i ribavirinom

 

Korisni faktori

  • Genotip 2 ili 3
  • Opterećenost virusom < medijan (3,5 x 106 kopija/ml)
  • Ženski spol
  • Dob < 40 godina
  • Bez ili samo portalna fibroza

Nekorisni faktori

  • Genotip 1, 4, 5, 6
  • Opterećenost virusom > medijan
  • Muški spol
  • Dob od 40 i više godina
  • Septalna ili teža fibroza

 

Osobe s genotipom 2 ili 3, zajedno s tri ili četiri ostala korisna faktora rizika, mogu biti obrađeni uspješno za samo 24 tjedna liječenja; svi ostali bolesnici bolje reagiraju na 48 tjedana liječenja (286). Najbolji pokazatelj očišćenja od virusa je trajna odsutnost HCV RNA (određivana kvalitativnom analizom HCV RNA). Odsutnost HCV RNA 6 mjeseci nakon završenog liječenja povezano je s manje od 10% vjerojatnosti za vraćanje viremije HCV (287). Smanjenje opterećenja virusom u odsutnosti očišćenja nije pouzdan dokaz uspješnosti liječenja; međutim, nemogućnost HCV RNA da padne do manje od 400 000 kopija/ml tijekom 12 tjedana liječenja povezana je sa 100% vjerojatnošću postojanja HCV RNA na kraju liječenja (286). Pristup praćenju bolesnika sa HCV kombiniranim liječenjem prikazan je na Slici 9. 


 

Liječenje ? 1 godinu

 

Prekinuti liječenje, ponovno ispitati ? 48 tjedana

 

Genotip

 

Procijeniti faktore rizika

 

Prekinuti liječenje

 

HCV RNA, ALT

24 tjedna

 
PRAĆENJE KOMBINIRANOG LIJEČENJA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Slika 9 - Pristup liječenju hepatitisa C- Kao osnovu, treba prikupiti uzorke za HCV RNA (korištenje kvantitativne analize koja je linearna do najmanje 4x106 kopija/ml) i genotip; ako nije moguće spremiti uzorke na –70 0C dulje od 6 mjeseci, ispitivanje treba provesti prije liječenja. Nakon 6 mjeseci liječenja, treba učiniti ALT i osjetljivo mjerenje HCV RNA (donja granica detekcije < 1 000 kopija/ml). Ako ALT ostaje povišena i/ili HCV RNA ostaje mjerljiva, liječenje se prekida. Kod bolesnika koji su reagirali na liječenje, faktori rizika (Tablica 16) koriste se za utvrđivanje je li daljnjih 6 mjeseci liječenja potrebno. Kod bolesnika koji imaju genotip 2 ili 3 i koji imaju najmanje 3 druga faktora rizika, liječenje se može prekinuti.

  Neki bolesnici ne smiju uzimati ribavirin; jedino za sada moguće liječenje za takve bolesnike je monoterapija interferonom. Kod takvog oblika liječenja nemogućnost HCV RNA da padne na vrijednost koja se ne može otkriti ili nemogućnost ALT da se vrati na normalnu vrijednost 12 tjedana nakon početka liječenja povezane su s preko 95% vjerojatnošću neuspjelog liječenja i smatraju se razlogom za prekid liječenja (288).  

Optimalna frekvencija određivanja laboratorijskih pretraga kod bolesnika s kroničnim hepatitisom C nije utvrđena. European Association for the Study of the Liver Consensus Conference on Hepatitis C preporuča da se kompletna krvna slika i enzimi jetre odrede svakih 6 mjeseci kod neliječenih bolesnika (289). Glavne komplikacije liječenja s interferonom su depresija, trombocitopenija i hipotireoidizam, dok je hemolitička anemija glavna komplikacija liječenja s ribavirinom. European Association for the Study of the Liver preporučuje određivanje kompletne krvne slike svaki tjedan tijekom prvih 4 tjedna liječenja i redovita određivanja nakon prvih četiri tjedna. Također preporučuju mjerenje TSH svakih 6 mjeseci tijekom liječenja.


 

Preporuke:

Kod virusnog hepatitisa, virusni biljezi su najpouzdaniji pokazatelji izlječenja hepatitisa (IIB).

 

Mjerenje HCV RNA i genotipa su važne odrednice trajanja kombiniranog liječenja. Kako bi se smanjili troškovi ispitivanja, uzorke treba uzeti prije liječenja i spremiti na – 70 0C do rezultata liječenja. Ako to nije moguće, ispitivanje treba provesti prije početka liječenja (IIB, E).

 

Kod bolesnika s HCV liječenih interferonom i ribavirinom kvalitativno treba odrediti HCV RNA nakon 24 tjedana liječenja kako bi se odredili oni koji potencijalno reagiraju na liječenje. Ako nisu određeni genotip i kvantitativno HCV RNA, ali su uzorci zamrznuti za njihove analize prije liječenja, kod bolesnika s negativnom HCV RNA i korisnim faktorima rizika te pretrage treba učiniti (IB, E).

 

Kod bolesnika s HCV liječenih monoterapijom interferona HCV RNA i ALT treba kvalitativno mjeriti nakon 12 tjedana terapije kako bi se odredili oni bolesnici koji ne reagiraju na liječenje (IIB).

 

Nakon liječenja onih koji su negativni na HCV RNA nakon 24 tjedana osjetljiva mjerenja HCV RNA (tj. trenutno su to kvalitativne analize) treba provesti 6 mjeseci nakon završetka liječenja kako bi se dokumentirala trajna remisija virusa (IIB).

 

Kod neliječenih bolesnika s HBV, HBeAg treba pratiti periodički; jednom negativan, uz pozitivan anti-HBe, HbsAg također treba određivati periodički kako bi se utvrdilo očišćenje od virusa. Kod antivirusnog liječenja, HBV DNA treba također koristiti za dokazivanje očišćenja od virusa (IIB).

 

Kod liječenih bolesnika, KKS s brojem trombocita treba određivati svaki tjedan tijekom prva 4 tjedna, nakon toga svaki mjesec. TSH treba mjeriti svakih 3-6 mjeseci, ili ranije ako se razviju simptomi tiroidne disfunkcije. Mjerenje ALT treba provesti najmanje svaki mjesec (IIIB).

 

ALT je najbolji dostupan biljeg upalne aktivnosti, ali njegova je korist ograničena kod predviđanje stupnja upale te nije koristan za procjenu jakosti fibroze (IIB).

 


V. CIROZA   Glavni značaj kroničnog hepatitisa je njegova mogućnost razvijanja u cirozu, zadnji stadij procesa stvaranja ožiljka i obnove jetre kao odgovora na kronično oštećenje. Stvaranje ožiljka uzrokuje povećan otpor prema protoku krvi kroz portalnu venu (prijenos krvi iz crijeva do jetre) i dovodi do ascitesa, varikoziteta jednjaka i povećanog rizika za infekciju. Konačno, ciroza može uzrokovati zatajenje jetre i glavni je uzrok transplantacije jetre. Trenutno je “zlatni standard” za evaluaciju bolesnika s kroničnim hepatitisom biopsija jetre koja omogućava određivanje jačine oštećenja.   Kronični hepatitis ima dvije glavne komponente: upalno oštećenje i fibrozu. Dok jačina upale odražava stupanj oštećenja u tom trenutku, jačina fibroze je mnogo bolje povezana s vjerojatnošću razvoja ciroze. Aktivnost aminotransferaza u plazmi nije povezana sa stupnjem fibroze i postoji u najboljem slučaju slaba korelacija između aktivnosti ALT u plazmi (290,291) ili (kod kroničnog HCV) vrijednosti HCV RNA (291) i histološke aktivnosti. U najboljem slučaju, ALT objašnjava samo 30-50% varijacija u histološkoj aktivnosti, te postoji znatno preklapanje vrijednosti kod bolesnika s blagom, umjerenom ili jakom aktivnošću (290,291). Aktivnost upale slabo korelira s brzinom razvoja fibroze (292).   Fibroza jetre povezana je s odlaganjem brojnih proteina u jetri. Među proteinima koji se stvaraju kao dio fibroze su kolagen, laminin, elastin i fibronektin; također enzimi koji se stvaraju prilikom sinteze kolagena kao što su lizil- i prolin-hidroksilaza. Različiti proteoglikani, kao što je hialuronat, također se stvaraju u procesu fibroze. Fibroza se uklanja s pomoću različitih srodnih enzima, koji su nazvani metaloproteinaze matriksa; ovi enzimi i njihovi inhibitori također se stvaraju kod kroničnog hepatitisa. Brojna istraživanja vrijednosti proteoglikana, proteina fibroze i njihovih preteča u plazmi (293,294) pokazala su u najboljem slučaju slabu korelaciju između vrijednosti biljega i jačine fibroze. Vrijednosti odražavaju stupanj fibrogeneze u vrijeme uzimanja uzorka i postoji znatno preklapanje vrijednosti s različitim stupnjevima fibroze.   U procesu progresije od kroničnog hepatitisa do ciroze događaju se brojne promjene u rezultatima osnovnih laboratorijskih pretraga. Nekoliko je istraživanja pokazalo da je odnos AST prema ALT obično <1 kod bolesnika s kroničnim hepatitisom (osim hepatitisa uzrokovanog alkoholom), ali s progresijom prema cirozi odnos često raste do >1; specifičnost odnosa >1 je 75-100%, s osjetljivošću 32-83% (100,220). U jednom istraživanju (220), taj odnos se povećavao s pojačanjem fibroze. Izgleda da je tome razlog smanjenje stvaranja ALT u oštećenoj jetri (295). Ostale rutinske pretrage koje predviđaju vjerojatnost ciroze su trombocitopenija i produljeno protrombinsko vrijeme; indeks koji koristi ove dvije varijable s odnosom AST/ALT ima osjetljivost 46% i specifičnost 98% za cirozu (100). Albumin se obično mjeri kod bolesnika kod kojih se sumnja na progresiju prema cirozi. Iako nije tako osjetljiv kao ostali biljezi, koristi se kao biljeg jačine u višedjelnoj Child-Pughovoj klasifikaciji ciroze. AFP najvjerojatnije raste kako raste stupanj fibroze jetre (296), osobito kod ciroze; AFP veći od 17,8 μg/L ima osjetljivost 35%, specifičnost 98,6% i pozitivnu prediktivnu vrijednost 97,7% za cirozu (297).

 

Preporuke:

Biopsija je jedini određeni biljeg progresije kroničnog hepatitisa do ciroze (IIB).

 

Laboratorijske biljege fibroze ne treba koristiti osim u istraživačke svrhe (IIIB, E).

 

Biljege funkcije jetre koji mogu ukazivati na progresiju do ciroze (odnos AST/ALT, albumin, protrombinsko vrijeme, broj trombocita) treba mjeriti svakih 3-6 mjeseci kod bolesnika s kroničnim hepatitisom (IIIB).


VI. HEPATOCELULARNI KARCINOM   Primarni karcinom jetre (hepatocelularni karcinom, HCC) je ozbiljna kasna komplikacija kronične ozljede jetre, osobito kod ciroze koja nastaje zbog HBV, HCV i hemokromatoze. Ponekad se HCC nađe kod bolesnika s kroničnim HCV i kod asimptomatskih nositelja HBV bez ciroze. To je po učestalosti peta maligna bolest u svijetu, posebice česta u istočnoj Aziji i Africi (298). Pojavnost HCC porasla je za 70% u SAD proteklih 20 godina, osobito među mlađim bolesnicima (299), i također je u porastu u ostalim dijelovima svijeta (298). Rizik od razvoja HCC kod ciroze koja je nastala zbog kronične infekcije HBV ili HCV je 1,5% na godinu (300,301). U istraživanju 448 slučajeva HCC utvrđeno je da se 75% događa kod bolesnika s cirozom; međutim, kod samo 30% bolesnika ciroza je bila klinički prepoznata prije nego što je dijagnosticiran hepatocelularni karcinom (302). Ovi podatci ukazuju da programi probiranja, ako su uspostavljeni,  moraju uključiti bolesnike s kroničnom ozljedom jetre kao i bolesnike s dijagnosticiranom cirozom. U jednom istraživanju, međutim, hepatocelularni karcinom se razvio kod samo 325 bolesnika s teškim kroničnim hepatitisom ili cirozom, a kod nijednog od 800 bolesnika s blagim ili srednje jakim kroničnim hepatitisom (303). Budući da se kod bolesnika s normalnom ALT biopsijom općenito nalazi blaga upala (185,217,218), razumno je isključiti iz probiranja osobe za koje se biopsijom utvrdi da su bez ciroze i s normalnom ALT, ili s blažim hepatitisom. Ostali faktori rizika uključuju muški spol i dob >55 godina.   Prognoza za bolesnike s HCC koji su otkriveni na temelju razvoja simptoma vrlo je loša, te uključuje malo bolesnika koji su preživjeli dulje od 6 mjeseci. Otkrivanje malih tumora pruža mogućnost za kurativnu resekciju i razlog je za razmatranje probiranja. Aktualna praksa je mjerenje alfa-1-fetoproteina (AFP) i UZV jetre svakih 6 mjeseci (304). Nažalost, interpretacija AFP je složena zbog povremenih porasta AFP kod 12-13% bolesnika s kroničnim HBV ili HCV (305), često (ali ne uvijek) povezanih s prolaznim povećanjem ALT (306).  Consensus Development workshop preporučuje probiranje za kronične nositelje HBsAg barem jedanput, a bolje dvaput godišnje samo na AFP, dok bolesnici s ostalim faktorima rizika (poznata ciroza, obiteljska povijest) trebaju i AFP i UZV (307). Kod kronične ozljede jetre, visok rizik za HCC je prisutan kod bolesnika s hemokromatozom ili cirozom koja je nastala zbog HBV, HCV i zloupotrebe alkohola. Ostali uzroci kronične ozljede jetre i ciroze imaju niži rizik za HCC (308).   U zapadnim je zemljama prediktivna vrijednost AFP niska, često u rasponu 10-30%, s osjetljivošću AFP između 40-80% (309, 310). Kod 147 bolesnika s cirozom, nijedan od 30 bolesnika s HCC nije imao AFP >105 μg/L u vrijeme dijagnoze, a 60% je imalo AFP <20 μg/L; međutim, učestalost HCC kod bolesnika s AFP <50 μg/L bila je 17% u usporedbi s 42% bolesnika s višim AFP (310). U drugom istraživanju, koje je obuhvaćalo 260 bolesnika s cirozom, HCC se razvio u 26% bolesnika s početnim AFP <20 μg/L, ali i kod 46% onih s višim vrijednostima. Osim toga, čak su i bolesnici s prolaznim povišenjem iznad 100 μg/L imali značajno viši rizik za HCC od onih čiji AFP je dosljedno bio <20 μg/L (311).   Analizom publiciranih radova o probiranju na HCC kod bolesnika iz zapadnih zemalja s kompenziranom cirozom zaključeno je da bi za bolesnike s vjerojatnošću preživljenja od 85% u 5 godina probiranje vjerojatno značilo dodatnih 3-9 mjeseci na prosječni očekivani životni vijek uz troškove od 26 000–55 000 dolara po dobivenoj godini života, što su svote koje su povoljne u usporedbi s probiranjem na karcinom kolona i karcinom dojke (312). Kod bolesnika s manjom vjerojatnošću preživljenja probiranje je rezultiralo minimalnim ili nikakvim produljenjem očekivanog životnog vijeka te se stoga ne čini indicirano. Sustavnom analizom svih objavljenih istraživanja može se zaključiti da ne postoje adekvatni podatci za određivanje koristi od probiranja na HCC kod bolesnika s kroničnom bolešću jetre (313). Ako se probiranje koristi, učestalost ispitivanja svakih 6 mjeseci izgleda optimalno na temelju zapaženog vremena ponovnog pojavljivanja HCC čiji je prosjek oko 3-5 mjeseci (314). Des-gama-karboksi protrombin također je preporučen kao pretraga probiranja. Vrijednosti su ponekad povišene kod kronične bolesti jetre, ali postoji manje preklapanje s vrijednostima nađenim kod HCC nego za AFP (315,316). Ponekad se visoke vrijednosti nalaze u metastatskom karcinomu u jetri, ali su obično minimalno povišene. Dok se čini da je des-gama-karboksi protrombin manje osjetljiv (50-70%) nego AFP, AFP je specifičniji. Postoji slaba korelacija između AFP i des-gama-karboksi protrombina, a neki se tumori samo otkriju s pomoću des-gama-karboksi protrombina (315,316). Nedostatak vitamina K može također uzrokovati značajno povišenje; ponovno ispitivanje nakon uzimanja vitamina K poboljšava specifičnost (315,316). Nedavno se mnogo osjetljivija imunoanaliza pokazala obećavajućom u otkrivanju malih HCC, s pozitivnošću u 27% slučajeva u usporedbi s 3% kod starijih analiza (317). Analize za des-gama-karboksi protrombin nisu široko dostupne za razliku od analiza za AFP. Ostale laboratorijske pretrage, uključujući varijante AFP (318) i afinitetnu kromatografiju alkalne fosfataze s lektinom (319) evaluirane su na premalo bolesnika da bi se donijele definitivne preporuke. Nedavnim se istraživanjem identificiralo visoke vrijednosti abnormalnih oblika GGT kod 71 od 91 bolesnika s HCC, ali kod samo 2,5% od 116 bolesnika s drugim bolestima jetre (320).  

 

Preporuke:

Probiranje na hepatocelularni karcinom je od upitne koristi u populaciji zapadnih zemalja (IIB, E).

 

Probiranje treba ograničiti na bolesnike s visokim rizikom (s teškim kroničnim hepatitisom ili cirozom nastalom zbog alkohola, HBV, HCV ili hemokromatozom) koji su kandidati za liječenje hepatocelularnog karcinoma, ako se otkriju (IIIB, E).

 

Ako se koristi probiranje, preporuča se mjerenje alfa-1-fetoproteina i UZV u intervalima ne češćim od 6 mjeseci (IIB).

 

Trenutno postoji malo podataka koji bi poduprli uporabu drugih pretraga (IIIB).


Literatura:     1. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al.:  The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999;341:556-562.   2. Staadatmand F, Stinson FS, Grant BF, Dufour MC:  Surveillance Report #49 – liver cirrhosis mortality in the United States, 1970-1995.  U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health   3. Davis GL, Albright JH, Cook SF, et al.: Projecting the future healthcare burden from hepatitis C in the United States . Hepatology 1998;28:390A.   4. El-Serag HB, Mason AC: Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States . N Engl J Med 1999;340:745-750.   5. Kaplan LA: Determination and application of desirable analytical performance goals: the ISO/TC 212 approach. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:479-482.   6. Fraser CG: The application of theoretical goals based on biological variation data in proficiency testing.  Arch Pathol Lab Med 1988;112:404-415.   7. Westgard JO, Seehafer JJ, Barry PL: European specifications for imprecision and inaccuracy compared with operating specifications that assure the quality required by US CLIA proficiency-testing criteria.  Clin Chem 1994;40:1228-1232.   8. Ricos C, Alvarez V, Cava F, et al.: Current databases on biological variation: pros, cons and progress. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500.   9. Skendzel LP, Barnett RN, Platt R: Medically useful criteria for analytic performance of laboratory tests.  Am J Clin Pathol 1985;83:200-205.   10. Lott JA, Tholen DW, Massion CG: Proficiency testing of enzymes. Charting the way toward standardizaiton. Arch Pathol Lab Med 1988;112:392-398.   11. Ross JW, Lawson NS : Analytic goals, concentration relationships, and state of the art for clincal laboratory precision. Arch Pathol Lab Med 1995;119:495-513.   12. Lott JA, Wolf PL. Alanine and aspartate aminotransferase (ALT and AST). Clinical enzymology: a case-oriented approach. Chicago , Year Book Medical Publishers, 1986,111-138.   13. Rej R. Measurement of aminotransferases: Part 1. Aspartate aminotransferase. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 1984;21:99-106.   14. Price CP, Alberti KGMM: Biochemical Assessment of Liver Function. in Wright R, Alberti KGMM, Karran S, Millward-Sadler GH (eds.): Liver and Biliary Disease – Pathophysiology, Diagnosis, Management.  London : W.B. Saunders, 1979,381-416.   15. Panteghini M:  Aspartate aminotransferase isoenzymes.  Clin Biochem 1990;23:311-319.   16. Siest G, Henry J, Schiele F, Young DS: Interpretation of Clinical Laboratory Tests: Reference Values and Their Biological Variation.  Foster City , CA : Biomedical Publications, 1985.   17. Siest G, Schiele F, Galteau M-M, et al.: Aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase activities in plasma: statistical distributions, individual variations, and reference values.  Clin Chem 1975;21:1077-1087.   18. Cordoba J, O’Riordan K, Dupuis J, Borensztajin J, Blei AT: Diurnal variation of serum alanine transaminase activity in chronic liver disease. Hepatology 1999;28:1724-1725.   19. Fraser, CG: Biological variation in clinical chemistry: an update: collated data, 1988-1991. Arch Pathol Lab Med 1992;116:916-923.   21. Manolio TA, Burke GL, Savage PJ, et al.: Sex- and race-related differences in liver-associated serum chemistry tests in young adults in the CARDIA study. Clin Chem 1992;28:1853-1859.  

22. Salvaggio A, Periti M, Miano L, Tavanelli M, Mazurati D: Body mass index and liver enzyme activity in serum. Clin Chem 1991;37:720-723.

  23. Piton A, Poynard T, Imbert-Bismut F, et al.:  Factors associated with serum alanine aminotransaminase activity in healthy subjects: consequences for the definition of normal values, for selection of blood donors, and for patients with chronic hepatitis C.   MULTIVIRC group. Hepatology 1998;27:1213-1219.   24. Nuttall FQ, Jones B: Creatine kinase and glutamic oxolacetic transaminase activity in serum: kinetics of change with exercise and effect of physical conditioning. J Lab Clin Med 1968;51:257-261.   25. Dufour DR : Effects of habitual exercise on routine laboratory tests. Clin Chem 1998;44:136.   26. Ono T, Kitaguchi K, Takehara M, Shiiba M, Hayami K: Serum-constituents analyses: effect of duration and temperature of storage of clotted blood. Clin Chem 1981;27:35-38.   27. DiMagno EP, Corle D, O’Brien JF, Masnyk IJ, Go VL, Aamodt R: Effect of long-term freezer storage, thawing, and refreezing on selected constituents of serum. Mayo Clin Proc 1989;64:1226-1234.   28. Prasad R, Firkins K, Fiorello J:  Stability of AST and ALT assays in Tris buffers.  Clin Chem 1990;36:131-132.   29. Litin S, O’Brien JF, Pruett S, et al.: Macroenzyme as a cause of unexplained elevation of aspartate aminotransferase.  Mayo Clin Proc 1987;62:681-687.   30. Mifflin TE, Bruns DE , Wrotnoski U, et al.:  Macroamylase, macro creatine kinase, and other macroenzymes.  Clin Chem 1985;31:1743-1748.   31. Nalpas B, Vassault A, Le Guillou A, et al.: Serum activity of mitochondrial aspartate aminotransferase: a sensitive marker of alcoholism with or without alcoholic hepatitis. Hepatology 1984;4:893-896.   32. Pol S, Nalpas B, Vassault A, et al.: Hepatic activity and mRNA expression of aspartate aminotransferase isoenzymes in alcoholic and nonalcoholic liver disease.  Hepatology 1991;14:620-625.   33. Ludwig S, Kaplowitz N: Effect of serum pyridoxine deficiency on serum and liver transaminases in experimental liver injury in the rat. Gastroenterology 1980;79:545-549.   34. Zhou S-L, Gordon RE, Bradbury M, Stump D, Kiang C-L, Berk PD: Ethanol up-regulates fatty acid uptake and plasma membrane expression and export of mitochondrial aspartate aminotransferase in Hep G-2 cells. Hepatology 1998;27:1064-1074.   35. Bergmeyer HU, Scheibe P, Wahlefeld AW. Optimization of methods for aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase. Clin Chem 1978;24:58-73.   36. Vanderlinde RE: Review of pyridoxal phosphate and the transaminases in liver disease. Ann Clin Lab Sci 1986;16:79-93.   37. Allman MA, Pang E, Yau DF, Stewart PM, Tiller DJ, Truswell AS : Elevated plasma vitamers of vitamin B6 in patients with chronic renal failure on regular hemodialysis. Eur J Clin Nutr 1992;46:679-683.   38. Dybkaer R, for the International Federation of Clinical Expert Panel on Theory of Reference Values and International Committee for Standardization in Haematology Standing Committee on Reference Values:  Approved recommendation (1987) on the theory of reference values part 6. Presentation of observed values related to reference values. Labmedica 1988 (Apr/May), 27-30.   39. Lott JA, Tholen DW, Massion CG: Determination of reference ranges for serum enzymes via a large interlaboratory survey. Arch Pathol Lab Med 1987;111:9-15.   40. Moss DW. Multiple forms of acid and alkaline phosphatases: genetics, expression and tissue modification. Clin Chim Acta 1986;161:123-135.   41. Weiss MJ, Ray K, Henthorn PS, et al. Structure of the human liver/bone/kidney alkaline phosphatase gene. J Biol Chem 1988;263:12002-12010.   42. Clubb JS, Neale FC, Posen S. The behavior of infused placental alkaline phosphatase in human subjects. J Lab Clin Med 1965;66:493-507.   43. Moss DW. Physicochemical and pathophysiological factors in the release of membrane-bound alkaline phosphatase from cells. Clin Chim Acta 1997;257:133-140.   44. Schlaeger R, Haux D, Kattermann R. Studies on the mechanism of the increase in serum alkaline phosphatase activity in cholestasis: significance of the hepatic bile acid concentration for the leakage of alkaline phosphatase from rat liver. Enzyme 1982;28:3-13.   45. Bayer PM, Hotschek H, Knoth E. Intestinal alkaline phosphatase and the ABO blood group system: A new aspect. Clin Chim Acta 1980;108:81-7.  

46.  Gordon T: Factors associated with serum alkaline phosphatase level. Arch Pathol Lab Med 1993;117:187-190.   47.  Young DS: Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Tests, 2nd Ed..  Washington , DC : AACC Press, 1997.   48.  Yamada N, Kido K, Hayashi S, et al.: Characteristics of blood biochemical constituents of pregnant women.  Acta Obstet Gynaec Jpn 1977;29:447-450.   49. Dufour, DR: Effects of oral contraceptives on routine laboratory tests. Clin Chem 1998;44:137.

  50. Bowers GN Jr, McComb RB, Kelley ML. Measurement of total alkaline phosphatase activity in human serum. Sel Meth Clin Chem 1977; 8:31 -9.   51. Gomez B, Ardakani S, Ju J, et al. Monoclonal antibody assay for measuring bone-specific alkaline phosphatase activity in serum. Clin Chem 1995;41:1551-1553.   52. Anciaux ML, Pelletier AG, Attali P, Meduri B, Liguory C, Etienne JP: Prospective study of clinical and biochemical features of symptomatic choledocholithiasis. Dig Dis Sci 1986;31:449-453.   53. Sheeman M, Maythorn P. Predictive value of gamma-glutamyl transpeptidase in various liver diseases. In: Goldberg DM, Werner M, eds. Progress in Clinical Enzymology, New York , Masson, 1979,184-187.   54. Ratanasavanh D, Tazi A, Gaspart E. Hepatic gamma-glutamyl transferase release: effect of bile salt and membrane structure modification. Advan Biochem Pharamacol 1982;3:93-103.   55. Itoh S, Nakajima M: Liver gamma-glutamyl transferase activity in viral liver disease.  Digestion 1986;33:121-125.   56. Nemesanszky E, Lott JA: Gamma-glutamyltransferase and its isoenzymes: progress and problems. Clin Chem 1985;31:797-803.     57. Nilssen O, Helge-Forde O, Brenn T: The Tromso study – distribution and population determinants of gamma-glutamyltransferase. Am J Epidemiol 1990;132:318-326.   58. Schiele F. Guilmin A-M, Detienne H, et al. Gamma-glutamyltransferase activity in plasma: statistical distributions, individual variations, and reference intervals. Clin Chem 1977;23:1023-1028.   59. Combes B, Shore GM, Cunningham FG, Walker FB, Shorey JW, Ware A: Serum gamma-glutamyl transpeptidase activity in viral hepatitis: suppression in pregnancy and by birth control pills. Gastroenterology 1977;72:271-274.   60. Young DS: Effect of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 4th Ed. Washington , D.C. : AACC Press, 1995.   61. Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, Mezey E, Bozian RC: Serum gamma-glutamyl transpeptidase and chronic alcoholism – influence of alcohol ingestion and liver disease. Dig Dis Sci 1985;30:211-214.   62. Hedworth-Whitty RB, Whitfield JB, Richardson RW. Serum gamma-glutamyltranspeptidase activity in myocardial ischaemia. Brit Heart J 1967;29:432-438.   63. Burrows S, Feldman W, McBride F: Serum gamma-glutamyl transpeptidase. Evaluation in screening of hospitalized patients.  Am J Clin Pathol 1975;64:311-314.   64. Shaw LM, Stromme JH, London JL, Theodorsen L: International Federation of Clinical Chemistry. Scientific Committee, Analytical Section. Expert Panel on Enzymes. IFCC methods for measurement of enzymes. Part 4. IFCC methods for gamma- glutamyltransferase [(gamma-glutamyl)-peptide: amino acid gamma- glutamyltransferase, EC 2.3.2.2]. Clin Chim Acta 1983;135:315f-338f.    65 Chowdhury JR, Wolkoff AW, Chowdhury NR, Arias IM. Hereditary jaundice and disorders of bilirubin metabolism. In: The metabolic and molecular bases of inherited disease, Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, eds., New York, McGraw-Hill, Inc., 1995;2:2161-2208.   66. Berk PD, Martin JF, Blaschke TF, Scharchmidt BF, Plotz PH: Unconjugated hyperbilirubinemia: physiologic evaluation and experimental approaches to therapy. Ann Intern Med 1975;82:552-570.   67. Bloomer JR, Berk PD, Vergalla J, Berlin NI. Influence of albumin on the extravascular distribution of unconjugated bilirubin. Clin Sci Mol Med 1973;45:517-521.   68. McDonagh AF, Palma AA, Lauff JJ, Wu TW: Origin of mammalian biliprotein and rearrangement of bilirubin glucuronides in vivo in the rat. J Clin Invest 1984;74:763-770.   69. Fevery J, Blanckaert N: What can we learn from analysis of serum bilirubin.  J Hepatol 1986;2:113-121.   70. Berk PD, Noyer C: Clinical chemistry and physiology of bilirubin.  Sem Liver Dis 1994;14:346-355.  

71. Zimmerman HJ: Intrahepatic cholestasis. Arch Intern Med 1979;139:1038-1045.

  72. Van Hootegem P, Fevery J, Blanckaert N: Serum bilirubins in hepatobiliary disease:  comparison with other liver function tests and changes in the portobstructive period. Hepatology 1985;5:112-117.   73. Bosma PJ, Chowdhury JR, Gantla BC , et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert's Syndrome. N Engl J Med 1995;333:1171-1175.   74. Persico P, Persico E, Bakker C, et al.: Hyperbilirubinemia in subjects with Gilbert syndrome (GS) mutations is determined by the rate of hepatic uptake of organic anions. Hepatology 1999;30:501A.   75. Thomsen HF, Hardt F, Juhl E. Diagnosis of Gilbert's Syndrome. Scand J Gastroent 1981;16:699-703.   76. Barrett PVD: Bilirubinemia and fasting.  N Engl J Med 1970;283:823.  

77. Dufour, DR: Effects of food ingestion on routine laboratory tests. Clin Chem 1998;44:136.

  78. Carmel R, Wong ET, Weiner JM, Johson CS. Racial differences in serum total bilirubin levels in health and in disease (pernicious anemia). JAMA 1985;253:3416-3418.   79. Ihara H, Shino Y, Hashizume N, et al. Effect of light on total and direct bilirubin by an enzymatic bilirubin oxidase method. J Anal Bio Sci 1997;20:349-354.   80. Doumas BT, Wu T-W, Jendrzejcaz: Delta bilirubin: absorption spectra, molar absorptivity, and reactivity in the diazo reaction. Clin Chem 1987;33:769-774 . 81. Doumas BT, Wu T-W. The measurement of bilirubin fractions in serum. Crit Rev Clin Lab Sci 1991;28:415-446.   82. Kubasik NP, Mayer TK, Bhaskar AG, Sine HE, D’Souza JP: The measurement of fractionated bilirubin by Ektachem film slides – method validation and comparison of conjugated bilirubin measurements with direct bilirubin in obstructive and hepatocellular jaundice.  Am J Clin Pathol 1985;84:518-523.   83. Doumas BT, Peters T: Serum and urine albumin: a progress report on their measurement and clinical significance. Clin Chim Acta 1997;258:3-20.  

84. Dufour, DR: Gender related differences in liver function and integrity tests. Clin Chem 1998;44:137.

 

85. McGinlay JM, Payne RB: Serum albumin by dye-binding: bromcresol green or bromcresol purple? Ann Clin Biochem 1988;25:417-421.   86. Beyer C, Boekhout M, van Iperen H: Bromcresol purple dye-binding and immunotirbidimetry for albumin measurement in plasma or serum of patients with renal failure.  Clin Chem 1994;40:844-845.   87. Bush V, Reed RG: Bromcresol purple dye-binding methods underestimate albumin that is carrying covalently bound bilirubin. Clin Chem 1987;33:821-823.   88. Pascucci MW, Grisley DW, Rand RN: Electroimmunoassay of albumin in human serum: accuracy and long-term precision. Clin Chem 1983;29:1787-1790.   89. Ts’ao C, Swedlund J, Neofotistos D: Implications of use of low international sensitivity index thromboplastins in prothrombin time testing. Arch Pathol Lab Med 1994;118:1183-1187.   90. Taberner DA, Poller L, Thomson JM, Darby KV:  Effect of international sensitivity index (ISI) of thromboplastins on precision of international normalised ratios (INR).  J Clin Pathol 1989:42:92-96.   91. Kovacs MJ, Wong A, MacKinnon K, et al.: Assessment of the validity of the INR system for patients with liver impairment.  Thromb Haemost 1994;71:727-730.   92. Robert A, Chazouilleres O: Prothrombin time in liver failure: time, ratio, activity percentage, or International Normalized Ratio? Hepatology 1996;24:1392-1394.   93. Blanchard RA, Furie BC , Jorgensen M, Kruger SF, Furie B: Acquired vitamin K-dependent carboxylation deficiency in liver disease. N Engl J Med 1981;305:242-248.  

94. Dufour, DR, Teot, L: Laboratory identification of ischemic hepatitis (shock liver). Clin Chem 1988;34:1287.

  95. Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z: Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients.  J Clin Gastroenterol 1998;26:183-186.  

96. Singer AJ, Carracio TR, Mofenson HC: The temporal profile of increased transaminase levels in patients with acetaminophen-induced liver dysfunction. Ann Emerg Med 1995;26:49-53.  

97. Willner IR, Uhl MD, Howard SC, Williams EQ, Riely CA , Waters B: Serious hepatitis A: an analysis of patients hospitalized during an epidemic in the United States . Ann Intern Med 1998;128:111-114.   98. Mendenhall CL and the VA Cooperative Study Group on Alcoholic Hepatitis: Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981;10:417-441.   99. O’Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989;97:4439-4445.   100. Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL: Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C infection. Am J Gastroneterol 1997;92:1302-1304.   101. Baglin T, Luddington R: Reliability of delayed INR determination: implications for decentralized anticoagulant care with off-site blood sampling. Br. J. Haematol 1997;96:431-434.   102. Adcock DM, Kressen DC , Marlar RA: Effect of 3.2% vs. 3.8% sodium citrate on routine coagulation testing. Am J Clin Pathol 1997;107:105-110.   103. Cunningham MTA, Johnson GF, Pennell BJ, Olson JD: The reliability of manufacturer-determined, instrument specific international sensitivity index values for calculating the international normalized ratio. Am J Clin Pathol 1994;102:128-133.   104. Stevenson KJ, Craig S, Dufty JMK, Taberner DA:  System ISI calibration: a universally applicable scheme is possible only when coumarin plasma calibrants are used. Br J Haematol 1997;96:435-441.   105. Lassen JF, Kjeldsen J, Antonsen S, Petersen PH, Brandslund I: Interpretation of serial measurements of international normalized ratio for prothrombin times in monitoring oral anticoagulant therapy. Clin Chem 1995;41:1171-1176.   106. Poller L: Screening INR deviation of local prothrombin time systems. J Clin Pathol 1998;51:356-359.   107. Johnson M, Brigder M: A cross-Canada survey of prothrombin time testing – does the establishment of local ISI values improve the accuracy of International Normalized Ratio reporting? Am J Clin Pathol 1998;110:683-690.   108. Miyaji H, Ito S, Azuma T, et al.: Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on hyperammonemia in patients with liver cirrhosis. Gut 1997;40:726-730.   110. Batsshaw ML: Inborn errors of urea synthesis. Ann Neurol 1994;35:133-141.   111. Heubi JE, Daugherty CC, Partin JS, Partin JC, Schubert WK: Grade 1 Reye’s syndrome – outcome and predictors of progression to deeper coma grades. N Engl J Med 1984;311:1539-1542.   112. Stahl J: Studies of the blood ammonia in liver disease – its diagnostic, prognostic, and therapeutic significance. Ann Intern Med 1963;58:1-23.   113. Butterworth RF, Giguere JF, Michaud J, Lavoie J, Layrargues GP: Ammonia: key factor in the pathogenesis of hepatic encephalopathy.  Neurochem Pathol 1987;6:1-12.   114. Muting D, Kalk JF, Fischer R, Wuzel H, Reikowski J: Hepatic detoxification and hepatic function in chronic active hepatitis with and without cirrhosis. Dig Dis Sci 1988;33:41-46.   115. McClain CJ, Zieve L, Doizaki WM, Gilberstadt S, Onstad GR: Blood methanetriol in alcoholic liver disease with and without hepatic encephalopathy. Gut 1980;21:318-323.   116. Jones EA, Basile AS : The involvement of ammonia with the mechanisms that enhance GABA-ergic neurotransmission in hepatic failure. Adv Exp Med Biol 1997;420:75-83.   117. Norenberg MD, Itzhak Y, Bender AS: The peripheral benzodiazepine receptor and neurosteroids in hepatic encephalopathy. Adv Exp Med Biol 1997;420:95-111.   118. Chamuleau RAFM, Vogels BAPM: Hyperammonemia without portal systemic shunting does not resemble hepatic encephalopathy. Adv Exp Med Biol 1997;420:173-183.   119. Diaz J, Tornel PL , Martinez P: Reference intervals for blood ammonia in healthy subjects, determined by microdiffusion. Clin Chem 1995;41:1048.   120. Huizenga JR, Tangerman A, Gips CH: Determination of blood ammonia in biological fluids. Ann Clin Biochem 1994;31:529-543.   121. Derave W, Bouckaert J, Pannier JL: Gender differences in blood ammonia response during exercicse. Arch Physiol Biochem 1997;105:203-209.   122. da Fonseca-Wollheim F: Preanalytical increase of ammonia in blood specimens from healthy subjects. Clin Chem 1990;36:1483-1487.   123. Davies SM, Szabo E, Wagner JE, Ramsay NK, Weisdorf DJ: Idiopathic hyperammonemia: a frequently lethal complication of bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996;17:1119-1125.   124. Xu SR, Yao EG, Dong ZR, et al.: Plasma ammonia in patients with acute leukemia.  Chin Med J 1992;105:713-716.   125. Altunbasak S, Baytok V, Tasouji M, Herguner O, Burgut R, Kayrine L: Asymptomatic hyperammonemia in children treated with valproic acid. J Child Neurol 1997;12:461-463.   126. Shepard RL, Kraus SE, Babayan RK, Sirosky MB : The role of ammonia toxicity in the post transurethral prostatectomy syndrome. Br J Urol 1987;60:349-351.   127. Ammonia. College of American Pathologists, 325 Waukegan Road , Northfield , IL 60093 , Chemistry Survey Set C-B, 1999,73.   128.  Stapleton JT: Host immune response to hepatitis A virus.  J Infect Dis 1995;175(Suppl 1):S9-S14.

 

129. Skinhoj P, Mikkelsen F, Hollinger FB: Hepatitis A in Greenaland: importance of specific antibody testing in epidemiologic surveillance.  Am J Epidemiol 1977;105:140-147.   130. Koff RS: Seroepidemiology of hepatitis A in the United States . J Infect Dis 1995;171(Suppl 1):S19-S23.   131. Goubau P, Gan Gerven V, Safary A: Effect of virus strain and antigen dose on immunogenicity and reactogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S114-S118.   132. Totos G, Gizaris V, Papaevangelou G: Hepatitis A vaccine: persistence of antibodies 5 years after the first vaccination. Vaccine 1997;15:1252-1253.   133. Hollinger FB, Dreesman GR: Hepatitis viruses.  In Rose NR, de Macario EC, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM (eds.): Manual of Clinical Laboratory Immunology, 5th ed. Washington DC, American Society for Microbiology, 1997   134. Lemon SM, Gates NL, Simms TE, Bancroft WH: IgM antibody to hepatitis B core antigen as a diagnostic parameter of acute infection with hepatitis B virus. J Infect Dis 1981;143:803-809.   135. Czaja AJ, Shiels MT , Taswell HF, Wood JR, Ludwig J, Chase RC: Frequency and significance of immunoglobulin M antibody to hepatitis B core antigen in corticosteroid-treated severe chronic active hepatitis B.  Mayo Clin Proc 1988;63:119-125.   136. Seeff LB, Beebe GW, Hoofnagle JH, et al.:  A serologic follow-up of the 1942 epidemic of post-vaccination hepatitis in the United States Army. N Engl J Med 1987;316:965-970.   137. Silva AE, McMahon BJ, Parkinson AJ, Sjogren MH, Hoofnagle JH, DeBisceglie AM: Hepatitis B virus DNA in persons with isolated antibody to hepatitis B core antigen who subsequently received hepatitis B vaccine. Clin Infect Dis 1998;26:895-897.   138. Cacciola I, Pollicino T, Squadrito G, Grenzia G, Orlando ME , Raimondo G: Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. N Engl J Med 1999;341:22-26.   139. McMahon BJ, Parkinson AJ, Helminiak C, et al.:  Response to hepatitis B vaccine of persons positive for antibody to hepatitis B core antigen. Gastroenterology 1992;103:590-594.   140. Aoki SK, Finegold D, Kuramoto IK, et al.:  Significance of antibody to hepatitis B core antigen in blood donors as determined by their serologic response to hepatitis B vaccine.  Transfusion 1993;33:362-367.   141. Foutch PG, Carey WD, Tabor E, et al.: Concomitant hepatitis B surface antigen and antibody in thirteen patients. Ann Intern Med 1983;99:460-463.   142. Chernesky MA, Gretch D, Mushahwar IK, Swenson PD, Yarbough PO : Cumitech 18A. Laboratory diagnosis of the hepatitis viruses.  Coordinating ed. S. Young.  Washington DC , American Society for Microbiology, 1998.   143. Hollinger FB, Dienstag JL: Hepatitis B and D Viruses. In Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds.): Manual of Clinical Microbiology, 7th Ed. Washington DC , ASM Press, 1999.   144. Hollinger FB, Liang TJ: Hepatitis B virus.  In Fields BN, Knipe DM, Hawley PM (eds.):  Fields Virology, 4th Edition.  Philadelphia , Lippincott-Raven, 2000.   145. Yostuyanagi H, Yasuda K, Iino S, et al.: Persistent viremia after recovery from self-limited acute hepatitis B. Hepatology 1998;27:1377-1382.   146. Loriot MA, Marcellin P, Walker F, et al.:  Persistence of hepatitis B virus DNA in serum and liver from patients with chronic hepatitis B after loss of HBsAg.  J Hepatol 1997;27:251-258.   147. Marusawa H, Uemoto S, Hijikata M, et al.:  Latent hepatitis B virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology 2000;31:488-495.   148. Aoyagi K, Ohue C, Iida K, et al.: Development of a simple and highly sensitive enzyme immunoassay for hepatitis C virus core antigen. J Clin Microbiol 1999;37:1802-1808.   149. Alter HJ: New kit on the block: evaluation of second-generation assays for detection of antibody to the hepatitis C virus. Hepatology 1992;15:340-353.   150. Lu RH, Hwang SJ, Chan CY, Chang FY, Lee SD:  Quantitative measurement of serum HCV-RNA in patients with chronic hepatitis C: comparison between Amplicor HCV monitor system and branched DNA signal amplification assay.  J Clin Lab Anal 1998;12:121-125.   151. Barrera JM, Francis B, Ercilla G, et al.: Improved detection of anti-HCV in post-transfusion hepatitis by a third-generation ELISA. Vox Sang 1995;68:15-18.   152. Barrera JM, Bruguera M, Ercilla MG, et al.: Persistent hepatitis C viremia after acute self-limited posttransfusion hepatitis. Hepatology 1995;21:639-644.   153. Seeff LB, the NHLBI Study Group: Mortality and morbidity of transfusion-associated non-A, non-B hepatitis and type C hepatitis: and NHLBI multi-center study.  Hepatology 1994;20:204A.   154. Wiese M, Berr F, Lafrenz M, Porst H, Oesen U:  Low frequency of cirrhosis in a hepatitis C (genotype 1b) single-source outreak in Germany : a 20-year multicenter study. Hepatology 2000;32:91-96.   155. Mast AF, Hwang L-Y, Seto D, Nolte FS, Kelly MG, Alter MJ: Perinatal hepatitis C virus transmission: maternal risk factors and optimal timing of diagnosis. Hepatology 1999;30:499A.   156. Thomas SL, Newell ML, Peckham CS, Ades AE, Hall AJ: Use of polymerase chain reaction and antibody tests in the diagnosis of vertically transmitted hepatitis C virus infection.  Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997;16:711-719.   157. Villano SA, Vlahov D, Nelson KE, Cohn S, Thomas DL: Persistence of viremia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis C infection. Hepatology 1999;29:908-914.   158. Pawlotsky J-M, Lonjon I, Hezode C, et al.:  What strategy should be used for diagnosis of hepatitis C virus infection in clinical laboratories? Hepatology 1998;27:1700-1702.   158. Ravaggi A, Biasin MR, Infantolino D, Cariani E: Comparison of competitive and non-competitive reverse transcriptiohn-polymerase chain reaction (RT-PCR) for the quantification of hepatitis C virus (HCV) RNA. J Virol Methods 1997;65A:123-129.   159. Lunel F, Cresta P, Vitour D, et al.: Comparative evaluation of hepatitis C virus RNA quantitation by branched DNA, NASBA, and Monitor assays. Hepatology 1999;29:528-535.   160. Davis GL, Lau JY,. Urdea MS, et al.: Quantitative detection of hepatitis C virus RNA with a solid-phase signal amplification assay: definition of optimal conditions for specimen collection and clinical application in interferon-treated patients.  Hepatology 1994;19:1337-41.    161. Saldanha J, Lelie N, Heath A: Establishment of the first international standard for nucleic acid amplification technology assays for HCV RNA. Vox Sanguinis 1999;76:149-158.   162. Bukh J, Miller RH, Purcell RH: Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: quasispecies and genotypes. Semin Liver Dis 1995; 15:41 -63.   163. Reddy KR, Hoofnagle JH, Tong MJ, et al.: Racial differences in response to therapy with interferon in chronic hepatitis C.  Hepatology 1999;30:787-893.   164. Forns X, Bukh J: Methods for determining the hepatitis C virus genotype. Viral Hepatitis 1998;4: 1-19.   165. Germer JJ, Rys PH, Thorvilson JN, Pershing DH:  Determination of hepatitis C virus genotype by direct sequence analysis of products generated with the Amplicor HCV test.  J Clin Microbiol 1999;37:2625-2630.   166. Marshall DJ, Heisler LM, Lyamichev V, et al.:  Determination of hepatitis C virus genotype in the United States by cleavage fragment length polymorphism analysis. J Clin Microbiol 1997;35:3156-3162.    167. Pawlotsky JM, Prescott L, Simmonds P, et al.:  Serological determination of hepatitis C virus genotype: comparison with a standardized genotyping assay. J Clin Microbiol 1997;35:1734-1739.   168. Lau JY, Mizokami M, Kolberg JA, et al.: Application of six hepatitis C genotyping systems to sera from chronic hepatitis C patients in the United States . J Infect Dis 1995;171:282-289.   169. Rizetto M, Ponzetto A, Forzani I: Epidemiology of hepatitis delta virus: overview. Prog Clin Biol Res 1991;364:1-20.   170. Erker JC, Dessai SM, Schlauder GG, Dawson GJ, Mushawar IK: A hepatitis E variant from the United States : molecular characterization and transmission in cynomolgus macaques. J Gen Virol 1999;80:681-690.   171. Yarbourgh, PO , Tam AW, Gabor K, et al.: Assay development of diagnostic tests for hepatitis E. In Nishioka K, Suzuki H, Mishiro S, Oda T (eds.): Viral Hepatitis and Liver Disease. Tokyo , Japan , Springer-Verlag, 1994.   172. Mast EE, Alter MJ, Holland PV, Purcell RH: Evaluation of assays for antibody to hepatitis E virus by a serum panel.  Hepatitis E Virus Antibody Serum Panel Evaluation Group.  Hepatology 1998;27:857-861.   173. Thomas DL, Yarbough PO, Vlahov D, et al.: Seroreactivity to hepatitis E virus in areas where the disease is not endemic.  J Clin Microbiol 1997;35:1244-1247.   174. Ellis G, Goldberg DM, Spooner RJ, Ward AM: Serum enzyme tests in diseases of the liver and biliary tree. Am J Clin Pathol 1978;70:248-258.  

175. Rozen P, Korn RJ, Zimmerman HJ: Computer analysis of liver function tests and their interrelationship in 347 cases of viral hepatitis. Isr J Med Sci 1970;6:67-79. 

  175a. Hepatitis Surveillance Report No. 56.  Atlanta : Centers for Disease Control and Prevention, 1995, 36p.   176. Whitehead MW, Hawkes ND , Hainsworth I, Kingham JGC: A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 1999;45:129-133.   177. Anciaux ML, Pelletier AG, Attali P, Meduri B, Liguory C, Etienne JP: Prospective study of clinical and biochemical features of symptomatic choledocholithiasis. Dig Dis Sci 1986;31:449-453.   178. Fortson WC, Tedesco FJ, Starnes EC, Shaw CT : Marked elevation of serum transaminase activity associated with extrahepatic biliary tract disease. J Clin Gastroenterol 1985;7:502-505.   179. Mihas AA, Doos WG, Spenney JG: Alcoholic hepatitis – a clinical and pathological study of 142 cases. J Chronic Dis 1978;31:461-472.   180. Goldberg S, Mendenhall C, Anderson S, et al.:  VA Cooperative Study on Alcoholic Hepatitis.  IV. The significance of clinically mild alcoholic hepatitis – describing the population with minimal hyperbilirubinemia. Am J Gastroenterol 1986;81:1029-1034.   181. Stewart JS, Farrow LJ, Clifford RE, et al.: A three-year survey of viral hepatitis in West London . Q J Med 1978;47:365-84.   182. Lednar WM, Lemon SM, Kirkpatrick JW, Redfield RR, Fields ML, Kelley PW: Frequency of illness associated with epidemic hepatitis A virus infections in adults. Am J Epidemiol 1985;122:226-233.   183. Gitlin N: Hepatitis B: diagnosis, prevention, and treatment. Clin Chem 1997;43:1500-1506.   184. McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, et al.: Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. J Infect Dise 1985;151:599-603.   185. Hoofnagle JH:  Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology 1997;26(Suppl 1):15S-20S.   186. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, McCollum:  VA Cooperative study of post-transfusion hepatitis, 1969-1974: incidence and characteristics of hepatitis and responsible risk factors.  Am J Med Sci 1975;270:355-362.    187. Borsch G, Baier J, Glocke M, Nathusius W, Gerhardt W: Graphical analysis of laboratory data in the differential diagnosis of cholestasis: a computer-assisted prospective study.  J Clin Chem Clin Biochem 1988;26:509-519.   188. Kenny-Walsh E, for the Irish Hepatology Research Group: Clinical outcomes after hepatitis C infection from contaminated anti-D immune globulin. N Engl J Med 1999;340:1228-1233.   189. Vogt M, Lang T, Frosner G, et al.: Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood donor screening.  N Engl J Med 1999;341:8660870.   190. Gitlin N, Serio KM: Ischemic hepatitis: widening horizons. Am J Gastroenterol 1992;87:831-836.   191. Tygstrup N, Ranek L: Assessment of prognosis in fulminant hepatic failure. Semin Liv Dis 1986;6:129-137.   192. Harrison PM, O’Grady JG, Keays RT, Alexander GJ, Williams R: Serial prothrombin time as prognostic indicator in paracetamol induced fulminant hepatic failure.  BMJ 1990;301:964-968.   193. Noskin GA: Prevention, diagnosis, and management of viral hepatitis: a guide for primary care physicians. Arch Fam Med 1995;4:923-934.   194. Lemon SM, Brown CD, Brooks DS, Simms TE, Bancroft WH: Specific immunoglobulin M response to hepatitis A virus determined by solid phase radioimmunoassay. Infect Immun 1980;28:927-936.   195. Gretch DR, dela Rosa C, Carithers RL, Wilson RA, Williams B, Corey L. Assessment of hepatitis C viremia using molecular amplification technologies: correlations and clinical implications. Ann Intern Med 1995;123:3211-329.   196. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al.:  The natural history of community acquired hepatitis C in the United States . N Engl J Med 1992;327:1899-1905.   197. London WT, Evans AA: The epidemiology of hepatitis viruses B, C, and D. Clin Lab Med 1996;16:251-171.   198. Zimmerman HJ:  Hepatotoxicology: The adverse effects of drugs and other chemicals on the liver, 2nd Edition. Philadelphia : J. B. Lippincot, 1999.   199. Fry SW, Seeff LB: Hepatotoxicity of analgesics and antiinflammatory agents. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:875-905.  

200. Zimmerman HJ, Maddrey WC: Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: analysis of instances of therapeutic misadventure.  Hepatology 1995;22:767-773.

  200a. Johnson RD , O’Connor ML, Kerr RM: Extreme serum elevations of aspartate aminotransferase. Am J Gastroenterol 1995;90:1244-1245.

 

201. Shilsky ML: Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. Semin Liv Dis 1996;16:83-95.   202. Steindl, P, Ferenci P, Dienes HP, et al.:  Wilson’s disease in patients presenting with liver disease: a diagnostic challenge. Gastroenterology 1997;113:212-218.   203. Berman DH, Leventhal RI , Gavaler JS, Cadoff EM, Van Thiel DH: Clinical differentiation of fulminant Wilsonian hepatitis from other causes of hepatic failure. Gastroenterology 1991;100:1129-1134.   204. Crapper RM, Bhathal PS, Mackay IR, Frazer IH:  “Acute” autoimmune hepatitis. Digestion 1986;34:216-225.   205. Amontree JS, Stuart TD, Bredfeldt JE: Autoimmune chronic active hepatitis masquerading as acute hepatitis. J Clin Gastroenterol 1989;11:303-307.   206. Johnson PJ, McFarlane IG, Alvarez F, et al.: Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998-1008.   207. Horwitz CA, Burke MD, Grimes P, Tombers J:  Hepatic function in mononucleosis induced by Epstein-Barr virus and cytomegalovirus. Clin Chem 1980;26:243-246.   208. Liaw YF, Chu CM, Su IJ, Huang MJ, Lin DY, Chang-Chien CS: Clinical and histological events preceding hepatitis B e antigen seroconversion in chronic type B hepatitis.  Gastroenterology 1983;84:216-219.   209. Yuki N, Hayashi N, Moribe T, et al.: Relation of disease activity during chronic hepatitis C infection to complexity of hypervariable region 1 quasispecies. Hepatology 1997;25:439-444.   210. Tong MJ, el-Farra NS, Crew MI: Clinical manifestations of hepatitis A. Recent experience in a community teaching hospital.  J Infect Dis 1995;171 Suppl 1:S15-S18.   211. Inglesby TV, Rai R, Astemborski J, et al.: A prospective community-based evaluation of liver enzymes in individuals with hepatitis C after drug use. Hepatology 1999;29:590-596.  

212. de Franchis R, Meucci G, Vecchi M, Tatarella M, Colombo M, Del Ninno E, et al.: The natural history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers.  Ann Intern Med 1993;118:191-4.  

213. Weiss JS, Gautman A, Lauff JJ, et al.: The clinical importance of a protein-bound fraction of serum bilirubin in patients with hyperbilirubinemia.  N Engl J Med 1983;309:147-150.   214. Van Hootegem P, Fevery J, Blanckaert N: Serum bilirubins in hepatobiliary disease: comparison with other liver function tests and changes in the postobstructive period. Hepatology 1985;5:112-117.   215. Gordon SC, Reddy KR, Schiff L, Schiff ER:  Prolonged intrahepatic cholestasis secondary to acute hepatitis A.  Ann Intern Med 1984;101:635-637.   216. Van Ness MM, Diehl AM: Is liver biopsy useful in the evaluation of patients with chronically elevated liver enzymes? Ann Intern Med 1989;111:473-478.   217. Mathurin P, Moussali J, Cadranel J-F, et al.: Slow progression rate of fibrosis in hepatitis C patients with persistently normal alanine aminotransferase activity.  Hepatology 1998;27:568-572.   218. Centers for Disease Control and Prevention:  Recommendations for the prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR 1998;47(No.RR-19), 1-39.   219. Quinn PG, Johnston DE : Detection of chronic liver disease: costs and benefits. Gastroenterologist 1997; 5:58 -77.   220. Sheth SG, Glamm SL, Gordon FD, Chopra S: AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroneterol 1998;93:44-48.   221. Hultcrantz R, Glaumann H, Lindberg G, Nilsson LH: Liver investigation in 149 asymptomatic patients with moderately elevated activities of serum aminotransferases.  Scand J Gastroenterol 1986;21:109-113.   222. Friedman LS, Dienstag JL, Watkins E, et al.:  Evaluation of blood donors with elevated serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med 1987;107:137-144.   223. Kundrotas LW, Clement DJ: Serum alanine aminotransferase (ALT) elevation in asymptomatic US Air Force basic trainee blood donors. Dig Dis Sci 1993;38:2145-2150.   

224. de Franchis R, Meucci G, Vecchi M, Tatarella M, Colombo M, Del Ninno E, et al.: The natural history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers.  Ann Intern Med 1993;118:191-4.  

225. McMahon BJ, Christensen C, Gretch D, et al.:  Alanine aminotransferase (ALT) levels over time in anti-HCV-positive persons who are HCV RNA positive compared with persons who are HCV RNA negative but RIBA positive. Hepatology 1999;30:358A.   226. Cauza E, Maier-Dobersberger T, Polli C, Kaserer K, Kramer L, Ferenci P: Screening for Wilson’s disease in patients with liver diseases by serum ceruloplasmin. J Hepatol 1997;27:358-362.   227. Mathiesen UL, Franzen LE, Fryden A, Foberg U, Bodemar G: The clinical significance of slightly to moderately increased liver transaminase values in asymptomatic patients.  Scand J Gastroenterol 1999;34:85-91.   228. Sheth SG, Gordon FD, Chopra S: Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 1997;126:137-145.   229. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CJ, Neuschwander-Tetri BA: Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994;107:1103-1109.   230. Palmer M, Schaffner F: Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990;99:1408-1413.   231. McLaren CE, Gordeuk VR, Looker AC, et al.:  Prevalence of heterozygotes for hemochromatosis in the white population of the United States . Blood 1995;86:2021-2027.   232. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al.: A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996;13:399-408.   233. Milman N, Albeck MJ: Distinction between homozygous and heterozygous subjects with hereditary haemochromatosis using iron status markers and receiver operating characteristic (ROC) analysis.  Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995;33:95-98.   234. Witte DL: Mild liver enzyme abnormalities: eliminating hemochromatosis as cause.  Cclin Chem 1997;53:1535-1538.   235. Olynyk JK, Cullen DJ, Aquilia S, Rossi E, Summerville L, Powell LW: A population-based study of the clinical expression of the hemochromatosis gene.  N Engl J Med 1999;341:718-724.   236. Adams PC, Kertesz AE, McLaren CE, Barr R, Bamford A, Chakrabarti S: Population screening for hemochromatosis: a comparison of unbound iron binding capacity, transferrin saturation, and C282Y genotyping in 5,211 blood donors. Hepatology 2000;31:1160-1164.   237. Bacon BR, Powell LW, Adams PC, Kresina TF, Hoofnagle JH: Molecular medicine and hemochromatosis: at the crossroads. Gastroenterology 1999;116:193-207.   238. Witte DL, Crosby WH, Edwards CQ, Fairbanks VG, Mitros FA: Practice guideline development task force of the College of American Pathologists . Hereditary hemochromatosis. Clin Chim Acta 1996;245:139-200.   239. Adams PC, Gregor JC, Kertesz AE, Valberg LS:  Screening blood donors for hereditary hemochromatosis: decision analysis model based on a 30-year database. Gastroenterology 1995;109:177-188.   240. Bull PC, Thomas GR, Rommens JM, Forbes JR, Cox DW: The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATP-ase similar to the Menkes gene. Nature Genet 1993;5:327-337.   241. Gibbs K, Walshe JM: A study of the caeruloplasmic concentrations found in 75 patients with Wilson’s disease, their kindreds, and various control groups.  Q J Med 1979;48:447-463.   242. Dufour J-F, Kaplan MM: Muddying the water: Wilson’s disease challenges will not soon disappear. Gastroenterology 1997;113:348-350.   243. Czaja AJ, Carpenter HA, Manns MP: Antibodies to soluble liver antigen, P450II5, and mitochondrial complexes in chronic hepatitis. Gastroenterology 1993;105:1522-1528.   244. Czaja AJ: Autoimmune hepatitis: evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci 1995;40:435-456.   245. Czaja AJ, Magrin S, Fabiano C, et al.: Hepatitis C virus infection as a deterinant of behavior in type I autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 1995;40:33-40.   246. Czaja AJ, Taswell HF, Rakela J, Rabe D: Duration and specificity of antibodies to hepatitis C virus in chronic active hepatitis. Gastroenterology 1992;102:1675-1679.   247. Neuberger J: Primary biliary cirrhosis.  Lancet 1997;350:875-879.   248. Yeaman SJ, Fussey SPM, Danner DJ, James OFW, Mutimer DJ, Bassendine MF: Primary biliary cirrhosis: identification of two major M2 mitochondrial autoantigens. Lancet 1988;I:1067-1070.   249. Chazouilleres O, Wendum d, Serfaty L, Montembault S, Rosmordue O, Poupon R:  Primary biliary cirrhosis-autoimmune heptitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy. Hepatology 1998;28:296-301.   250. Lohse AW, Meyer zum Buschenfelde K-H, Franz B, Kanzler S, Gerken G, Dienes H-P:  Characterization of the overlap syndrome of primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis: evidence for it being a hepatitis form of PBC in genetically susceptible individuals. Hepatology 1999;29:1078-1084.   251. Ponsioen CI, Tytgat GN: Primary sclerosing cholangitis: a clinical review. Am J Gastroenterol 1998;93:515-523.   252. Mudder AHL, Horst G, Haagsma EB, et al.: Prevalence and characterization of neutrophil cytoplasmic antibodies in autoimmune liver diseases. Hepatology 1993;17:411-417.   253. Chapman RW, Cottone M, Selby WS, et al.: Serum autoantibodies, ulcerative colitis, and primary sclerosing cholangitis.  Gut 1986;27:86-91.   254. Roozendaal C, Van Milligen de Wit M, Haagsma EB, et al.: Antineutrophil cytoplasmic antibodies in primary sclerosing cholangitis: defined specificities may be associated with distinct clinical features. Am J Med 1998;105:393-399.   255. Carell RW, Jeppson JQ, Laurell CB: Structure and variation of human alpha-1-antitrypsin.  Nature 1982;29