Povjerenstvo za stručna pitanja 2004. - 2006.


Kritične vrijednosti

15.3.2006.

Uvod

Kritične vrijednosti laboratorijskih rezultata zahtijevaju neodgodivo obavještavanje liječnika, budući da su one pokazatelj kritičnog, čak po život opasnog stanja bolesnika.

Laboratorij treba obavijestiti liječnika o kritičnoj vrijednosti određivanog parametra tek nakon potvrde dodatnim mjerenjem u istom uzorku, a nakon verifikacije rezultata laboratorijske pretrage od strane kompetentne osobe (dipl. ing.medicinske biokemije) te s liječnikom raspraviti dobiveni rezultat testa.

Kritične vrijednosti laboratorijskih rezultata za odrasle i djecu o kojima, nakon potvrde ponovnim mjerenjem u istom uzorku, treba hitno obavijestiti liječnika

Parametar

Vrijednost

Napomena

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

75 s

Nedostatak ili neaktivnost faktora VIII, IX ili XII, s rizikom od krvarenja

Aminotransferaze

> 1000 U/L

Ovisno o populaciji bolesnika

Amonijak

> 59 µmol/L

Rizik od hepatičke encefalopatije

Anionska razlika

> 20 mmol/L

Ketoacidoza ili laktacidoza, uremija, konzumiranje alkohola, intoksikacija salicilatima, otrovanje metanolom ili etilenglikolom

Anorganski fosfati

< 0,32 mmol/L

Mišićna slabost, mišićna bol, simptomi središnjeg živčanog sustava kao dezorijentacija, zbunjenost, konvulzije, koma, respiracijska insuficijencija s metaboličkom acidozom

>2,9 mmol/L Akutni sindrom lize tumora i završno zatajenje bubrega

Antitrombin III

< 0,50

Znatan nedostatak inhibitora, koji u bolesnika s povećanom prokoagulacijskom aktivnošću predstavlja visok rizik od tromboembolijskih komplikacija

Etanol

 

> 3,5 g/L (76 mmol/L)

Koncentracije alkohola u krvi od 3-4 g/L mogu biti smrtonosne

Bilirubin

> 257 µmol/L

Hepatobilijarna bolest uzrokovana uglavnom hepatotropnim virusima i prema tome infektivnog podrijetla s rizikom infekcije

Ukupni kalcij
Ionizirani kalcij (Ca++)

Ukupni kalcij
Ionizirani kalcij (Ca++)

< 1,65 mmol/L
< 0,78 mmol/L

> 3,5 mmol/L
> 1,6 mmol/L

Hipokalcemična tetanija

Rizik od hiperkalcemične krize, metabolička encefalopatija i gastrointestinalni problemi

Kloridi

< 75 mmol/L

Metabolička alkaloza

> 125 mmol/L Masivna primarna metabolička acidoza ili pseudohiperkloremija (intoksikacija bromidima)

Kreatinin

> 654 µmol/L

Akutno zatajenje bubrega, npr. u višestrukom zatajenju organa ili sepsi

Kreatin-kinaza

> 1000 U/L

Ovisi o populaciji

D-dimeri

Pozitivni

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), faza II (dekompenzirana aktivacija sustava hemostaze) ili faza III (potpuno izražen DIK)

Digoksin
Digitoksin

> 2,0 µg/L (2,56 nmol/L)
> 40 µg/L (52 nmol/L)

Nesrčani simptomi kao umor, mišićna slabost, mučnina, povraćanje, letargija, te glavobolja i srčani simptomi kao što su sinusna aritmija, bradikardija i različiti stupnjevi AV bloka

Fibrinogen

< 0,8 g/L

Rizik od krvarenja

Fibrin-monomeri

Pozitivni

Potrošna koagulopatija u diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji, sepsi, šoku, višestrukoj ozljedi, akutnom pankreatitisu i komplikacijama kod poroda

Glukoza

< 2,5 mmol/L

Neuroglikopenični simptomi -slabljenje kognitivnih funkcija do gubitka svijesti

> 27,8 mmol/L Dijabetička koma; osmotska diureza; dijabetička ketoacidoza (beta-hidroksibutirat >5 mmol/L, standardni bikarbonati <10 mmol/L)

Hematokrit

< 0,180 (L/L)

Odgovara koncentraciji hemoglobina od < 60 g/L. Opskrba miokarda kisikom je neadekvatna

> 0,610 (L/L) Hiperviskoznost krvi; otpor cirkulacije je visok; opasnost od zatajenja srca

Hemoglobin

< 66 g/L

Opskrba miokarda kisikom je neadekvatna

> 199 g/L Odgovara hematokritu od 0,610; sindrom hiperviskoznosti

Laktat

> 5,0 mmol/L

Hiperlaktatemija tipa A uzrokovana neadekvatnom dostavom kisika tkivima. Piruvat se više ne metabolizira oksidacijski već reduktivno

Laktat-dehidrogenaza

> 500 U/L

Ovisno o populaciji bolesnika

Broj leukocita

< 2 x 109/L

> 50 x 109/L

Visok rizik od infekcije ako je broj granulocita 0,5 x 109/L

Leukemoidna reakcija npr. u sepsi ili leukemiji

Lipaza

> 700 U/L

Akutni pankreatitis

Magnezij

< 0,41 mmol/L

Parestezija, grč, iritabilnost i atetoidna tetanija; srčana aritmija zajedno s hipokalijemijom; aritmija se pojačava djelovanjem digitalisa

> 5,0 mmol/L Smanjeni prijenos neuromuskularnog impulsa; sedacija, hipoventilacija s respiracijskom acidozom, mišićnom slabošću i smanjenjem refleksa tetiva

Mioglobin

> 110 µg/L

Sumnja na infarkt miokarda u bolesnika s anginom pektoris

Natrij

< 120 mmol/L

Smetnje u toničnosti uzrokovane poremećajem mehanizma ADH-žeđ, apsorpcije vode ili sposobnosti bubrega da koncentriraju ili razrjeđuju mokraću

>160 mmol/L Smetnje u središnjem živčanom sustavu; dezorijentacija i povećana neuromuskularna podražljivost

Osmolalnost

< 240 mOsm/kg H2O

Stanični edem; povećanje volumena stanica; razvoj neurološko-psihijatrijskih simptoma

> 330 mOsm/kg H 2O Gubitak stanične vode i unutarstanično povećanje osmotski aktivnih tvari koje ne prolaze staničnu membranu; centralni simptomi i koma

Osmolarna razlika

> 10 mOsm/kg H2O

Intoksikacija neelektrolitima koji povećavaju osmolalnost plazme kao što su etanol, metanol, etilenglikol, izopropanol i diklorometan

pCO2

< 2,5 kPa

> 8,9 kPa

Hiperventilacija

Hipoventilacija

pH

< 7,2
> 7,6

Karakteristične za jaku dekompenziranu acidozu ili alkalozu. Vrijednosti <7,2 i >7,6 su opasne po život

pO2

< 5,7 kPa

Odgovara zasićenju hemoglobina kisikom manjem od 80%; opasno po život

Kalij

< 2,8 mmol/L

Neuromuskulatorni simptomi; opća slabost skeletne muskulature; potpuna paraliza; srčani arest
Promjene u EKG-u

> 6,2 mmol/L Smetnje srčanog ritma; slabost skeletnih mišića može dovesti do paralize respiracijskih mišića

Slobodni T4
Ukupni T3

> 45 pmol/L
> 46 nmol/L

Tirotoksikoza. Mogući uzroci su: Gravesova bolest, trofoblastični tumor, hiperfunkcionalni adenom, toksična nodularna guša i u rijetkim slučajevima prekomjerno stvaranje TSH

Protombinsko vrijeme

> 40 s (<0,15)

Smanjenje faktora ovisnih o vitaminu K II, VII i X ili faktora V. Smetnje u sintezi. U osoba koje primaju kumarinsku terapiju postoji rizik od krvarenja ako je PV<15% (<0,15) - što grubo odgovara INR od >4.

Broj trombocita

< 20 x 109/L

Rizik od krvarenja. Isključiti pseudotrombocitopeniju koju izaziva EDTA kao antikoagulans

> 1000 x 109/L Rizik od tromboze.

Troponin

> 0,1 µg/L

Infarkt miokarda ili nestabilna angina pektoris

Mokraćna kiselina

> 773 µmol/L

Akutna uratna nefropatija s tubularnom blokadom i zatajenjem bubrega

Ureja

> 35,6 mmol/L

Akutno zatajenje bubrega; za razliku od predbubrežnog i poslijebubrežnog zatajenja, ne postoji nesrazmjerno povećanje ureje u usporedbi s kreatininom u serumu

Kritične vrijednosti kvalitativnih laboratorijskih rezultata o kojima se mora odmah obavijestiti liječnika

Cerebrospinalna tekućina

  • Povećan broj stanica
  • Leukocitoza, tumorske stanice
  • Koncentracija glukoze značajno niža od koncentracije u serumu
  • Laktat >2,2 mmol/L
  • Otkriveni patogeni bojenjem po Gramu ili aglutinacijskim testom

Mokraća

  • Jako pozitivna reakcija test-trake na glukozu i aceton
  • Eritrocitni cilindri ili >50% dismorfičnih eritrocita
  • Jaka hemoglobinurija (nema eritrocita u mikroskopskom pregledu)
  • Otkrivena sredstva ovisnosti

Diferencijalana krvna slika

  • Leukemoidna reakcija
  • Sumnja na leukemiju
  • Sumnja na aplastičnu krizu
  • Srpaste stanice
  • Paraziti malarije

Neonatalne kritične vrijednosti laboratorijskih rezultata o kojima, nakon potvrde ponovnim mjerenjem u istom uzorku, treba hitno obavijestiti liječnika

Parametar

Vrijednost

Napomena

Bilirubin

> 239 µmol/L

Prvog dana života, npr. u hemolitičkoj bolesti novorođenčeta; rizik od kernikterusa

C-reaktivni protein

> 5 mg/L

Neonatalna sepsa

Glukoza

< 1,7 mmol/L

Prirođeni metabolički poremećaj; hiperinzulinizam zbog diabetesa mellitusa majke. Koncentracije glukoze <1,3 mmol/L treba tretirati parenteralnom primjenom glukoze

> 18 mmol/L Hitno razjasniti uzrok

Hematokrit

< 0,330 (L/L)

Anemija s neadekvatnom dostavom kisika tkivu

> 0,710 (L/L) Hiperviskoznost krvi s povećanim otporom cirkulacije

Hemoglobin

< 85 g/L

Rizik od višeorganskog zatajenja, osobito uz kombinaciju ishemije i hipoksije

> 230 g/L Abnormalna kinetika protoka (hiperviskoznost) s povećanim otporom cirkulacije i povećanim opterećenjem srca

IgM

> 0,2 g/L

Koncentracija IgM u krvi pupkovine iznad granice može biti povezana s unutaruterinom infekcijom

Kalij

< 2,6 mmol/L

Neuromuskularni simptomi s hiporefleksijom i paralizom respiracijskih mišića

7,7 mmol/L Smetnje srčanog ritma, slabost skeletnih mišića i respiracijska paraliza

Broj leukocita

< 5 x 109/L
> 25 x 109/L

Vrijednosti ispod i iznad tih granica mogu ukazivati na neonatalnu sepsu.

pO2

< 4,9 kPa

Pad zasićenja hemoglobina kisikom ispod 85%

Broj trombocita

< 100 x 109/L

Ako je taj broj nađen u novorođenčadi s normalnom tjelesnom težinom, treba otkriti uzrok. Granica za novorođenčad s porođajnom težinom ispod 2500 g je 50 x 109/L

Literatura:
1 Thomas L. Critical limits of Laboratory Results for Urgent Clinician Notification. eJIFCC vol.14 (1)

Predsjednica povjerenstva
Prof. dr. Dubravka Čvorišćec


Hemoliza

7.3.2006.

1. Uvod

  • hemoliza je oslobađanje staničnih sastojaka iz eritrocita, trombocita i leukocita u izvanstaničnu tekućinu, tj. plazmu ili serum1
  • vidljiva je kao crveno obojenje plazme ili seruma nakon centrifugiranja uzorka kad je koncentracija hemoglobina veća od 0,3 g/L
  • trombocitoliza i granulocitoliza također mogu utjecati na rezultate pretraga bez vidljive hemolize2
  • trombocitoliza je odgovorna za višu koncentraciju brojnih staničnih sastojaka u serumu u usporedbi s plazmom
  • unutarvaskularno razaranje leukocita može dovesti do povećane koncentracije lizozima u mijeloidnoj i monocitnoj leukemiji

2. Vrste hemolize

  • hemoliza in vitro je čimbenik interferencije; nastaje za vrijeme ili nakon uzimanja uzorka3
  • hemoliza in vivo je biološki čimbenik

3. Uzroci hemolize in vitro

Uzroci hemolize tijekom uzimanja krvi1:

  • jaka aspiracija (upotreba tankih igala rjeđe dovodi do hemolize nego upotreba debljih; turbulencija te količina i brzina protoka su manji)4
  • djelomična opstrukcija venskog ili arterijskog katetera
  • uzimanje uzorka štrcaljkom i zatim razdvajanje u nekoliko epruveta

Uzroci hemolize nakon uzimanja krvi1:

  • presnažno miješanje krvi
  • centrifugiranje krvi prije potpunog zgrušavanja
  • centrifugiranje djelomično zgrušanih uzoraka bolesnika koji dobivaju antikoagulanse
  • pozitivan ili negativan tlak u epruvetama
  • razrjeđivanje krvi hipotoničnom otopinom
  • zamrzavanje i odmrzavanje pune krvi
  • čuvanje ili transport pune krvi na temperaturi okoline

4. Uzroci hemolize in vivo

  • protutijela
  • lijekovi
  • toksične tvari
  • nasljedni čimbenici (npr. hemoglobinopatije)
  • enzimske greške
  • infekcije (npr. malarija)

5. Otkrivanje hemolize

  • hemoliza je vidljiva okom u neikteričnim uzorcima kao crveno obojenje seruma i plazme ako je koncentracija slobodnog hemoglobina iznad 0,3 g/L5
  • u ikteričnim serumima granica otkrivanja je značajno viša6
  • koncentracija slobodnog hemoglobina niža od 0,3 g/L5 može se odrediti imunonefelometrijski7 ili spektrofotometrijski (bikromatska metoda)
  • gornja granica referentnog intervala za slobodni hemoglobin u plazmi je 0,02 g/L; u serumu 0,05 g/L

6. Pokazatelji hemolize 5

  • crveno obojenje plazme /seruma
  • neočekivano povećanje koncentracija kalija, LD, AST, kisele fosfataze, neuron-specifične enolaze
  • smanjenje koncentracije haptoglobina
  • povećanje koncentracije indirektnog bilirubina
  • porast retikulocitnog indeksa

7. Promjene u plazmi/serumu uzrokovane hemolizom 5

  • značajan porast koncentracija sastojaka čije su unutarstanične koncentracije više od 10 puta veće od izvanstaničnih
  • naročito se povisuju kalij, LD i AST (koncentracija je lažno povećana kod hemolize in vitro , dok je kod hemolize in vivo povećanje stvarno)
  • stanični sastojci čije su koncentracije niže od izvanstaničnih dovode do razrjeđenja plazme/seruma te su analitički rezultati lažno sniženi
  • mjereni sastojci čije su koncentracije veće u serumu nego u plazmi potječu iz trombocita (npr. kalij, neuron-specifična enolaza i kisela fosfataza)

8. Razlikovanje hemolize in vivo i in vitro

Hemoliza in vitro5

  • paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma), kalija, LD i AST, ali su haptoglobin i retikulocitni indeks normalni
  • povećanje kalija, ali bez crvenog obojenja plazme/seruma, LD u referentnom intervalu, (npr. ako se puna krv čuva nekoliko dana)

Hemoliza in vivo

  • paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma) i LD, ali ne i paralelno povećanje kalija
  • bez crvenog obojenja plazme/seruma, ali smanjenje haptoglobina i moguće povećanje LD, nekonjugiranog bilirubina i/ili retikulocitnog indeksa (u izrazitoj hemolizi, promjene LD, nekonjugiranog bilirubina i haptoglobina dogoditi će se unutar 24 sata; porast retikulocitnog indeksa događa se 2 dana kasnije; povećanje nekonjugiranog bilirubina mjerljivo je ako stupanj hemolize poraste iznad 5%)
  • serum/plazma bez crvenog obojenja, ali povećanje LD, kalija i kisele fosfataze u serumu; u plazmi ne postoji povećanje tih parametara (ovo se zapaža u trombocitozi)

Hemoliza in vivo istovremeno s odgovorom akutne faze (porast CRP) ili s hipersplenizmom:

  • koncentracija haptoglobina može biti u referentnom intervalu

Plazmocitom8:

  • istovremeno povećana koncentracija haptoglobina i povišen slobodni hemoglobin

9. Hemoliza kao čimbenik interferencije

  • povećanje ili smanjenje koncentracije sastojaka u plazmi/serumu zbog koncentracijskog gradijenta između stanica i plazme
  • interferiranje staničnih sastojaka u kemijskim i biokemijskim reakcijama (npr. pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina smeta određivanju bilirubina, adenilat-kinaza određivanju CK)
  • optička interferencija hemoglobina u spektrofotometrijskim mjerenjima

10. Analiti koji često podliježu interferenciji zbog hemolize

Aspartat-aminotransferaza (AST)

Katalitička koncentracija AST u eritrocitima je 40 puta veća nego u plazmi. U bolesnika s aktivnostima AST u referentnom intervalu hemoliza s koncentracijom hemoglobina od 1,5 g/L uzrokuje povećanje katalitičke koncentracije AST. Interferencija je manja ukoliko je katalitička koncentracija enzima viša zbog drugih razloga te se može ignorirati.

Bilirubin9

Lažno niske koncentracije se izmjere Jendrassik-Grófovom metodom ako je koncentracija slobodnog hemoglobina u serumu veća od 0,8 g/L (pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina inhibira stvaranje azo-boje)

Kreatin-kinaza (CK)

Otpuštanje eritrocitne adenilat-kinaze lažno povećava katalitičke koncentracije CK i CK-MB ukoliko je hemoglobin > 2,5 g/L6

Fe (željezo)

Premda je hemoglobin golem izvor željeza, učinak željeza kod hemolize nije značajan jer je vezanje željeza na porfirin jače od vezanja na transferin, a metode za određivanje željeza mjere samo željezo otpušteno s transferina

Ukupni proteini

Dodatni učinak hemoglobina na koncentraciju ukupnih proteina je mali, ali značajan.

Koncentracija hemoglobina veća od 6,6 g/L i uz primjenu slijepe probe uzorka dovest će do povećanja koncentracije proteina od 7%6.

Mokraćna kiselina

Samo visoke koncentracije hemoglobina (>6,6 g/L)6 uzrokuju niže serumske koncentracije. U Trinderovoj reakciji uz dvije valne duljine, koncentracija hemoglobina do 13 g/L ne utječe na rezultat.

Kalij

Koncentracija kalija u eritrocitima je približno 25 puta viša nego u plazmi. Koncentracija kalija je povećana čak ako hemoliza in vitro nije vidljiva kao crveno obojenje što se može uočiti ako se uzorak pune krvi s niskom koncentracijom glukoze čuva nekoliko sati na sobnoj temperaturi.

Anorganski fosfati

Prelazak organskih fosfatnih estera iz krvnih stanica u serum može dovesti do oslobađanja anorganskih fosfata te lažno povećati njihovu koncentraciju. Iz tog razloga serum treba odvojiti od eritrocita unutar 2 sata nakon uzimanja uzorka.

Koncentracija hemoglobina do 6,6 g/L može dovesti do najviše 7% povećanja anorganskih fosfata6.

Elektroforeza serumskih proteina

Kompleksi hemoglobin-haptoglobin kreću se između alfa-2- i beta-globulinske frakcije uzrokujući promjene u elektroforetskoj slici, a time i na interpretaciju elferograma. Slobodni hemoglobin migrira kao difuzna crvenkasta vrpca u beta-globulinskoj frakciji. Koncentracija hemoglobina već od 1,5 g/L utječe na elektroforezu9.

Imunoanalize

Proizvođači dijagnostičkih reagenasa često za evaluaciju interferencije hemolize samo dodaju hemoglobin (uglavnom se koristi humani methemoglobin) u uzorke, međutim krvne stanice sadrže i druge komponente osim hemoglobina koje mogu ometati imunoanalize te je važno upitati proizvođača reagenasa kako je provedeno ispitivanje učinka hemolize.

Laktat-dehidrogenaza (LD)6

Obzirom da je katalitička koncentracija LD oko 160 puta viša u eritrocitima nego u serumu/plazmi, već i lagana hemoliza (0,2 g/L hemoglobina) interferira u velikoj mjeri. Učinak je značajan i kod patoloških vrijednosti enzima

Gama-glutamiltransferaza (GGT)6

Kod hemolize dolazi do oslobađanja glicina iz leukocita i trombocita koji je inhibitor GGT. Katalitička koncentracija GGT se smanjuje kod koncentracija hemoglobina viših od 3,0 g/L. U graničnom području greška je značajna, dok je u višem patološkom području zanemariva.

Zaključci

  • učestalost hemolize u uzorcima koji su poslani u laboratorij na kliničko-kemijsko ispitivanje je oko 3,3%10
  • o hemolizi in vivo radi se samo u oko 3,2% svih hemoliziranih uzoraka10
  • hemolitični uzorci (hemoliza in vitro) ne prihvaćaju se za određivanje K+, Mg2+, LD, AST, ALT, alkalne fosfataze, CK, GGT, kolesterola, triglicerida, bilirubina6, ukupnih proteina te je potrebno ponoviti uzorkovanje pod standardiziranim uvjetima.
  • ako se sumnja na hemolizu in vivo potrebno je savjetovati se s liječnikom radi dobivanja kliničkih informacija, a laboratorijske nalaze izdati uz napomenu
  • u većini slučajeva, hemoliza uzrokuje interferenciju unutar referentnog intervala ili kod vrijednosti na gornjoj granici intervala (nivo odluke)
  • za bilo koji analit utjecaj hemolize na analit koji je u granici referentnih intervala je bitno veći nego kod izrazito patoloških vrijednosti.

Literatura:

  1. Guder W. Haemolysis as an influence and interference factor in clinical chemistry. J Clin Chem Clin Biochem 1986;24:125-6.
  2. Guder W. Fonseca-Wollheim F. Heil W. Schmitt M, Töpfer G. Wisser, H.Zawta B. Die hämolytische, ikterische und iipämische probe. Empfehlungen zur Erkennung und Vermeidung klinisch relevanter Störungen. DG Klinische Chemie-Mitteilungen 1999;30:167-77.
  3. Guder W. Einflußgrößen und Stör-faktorenbei klinisch-chemischen Untersuchungen. Internist 1980;21: 533-42.
  4. Moss G, Staunton C. Blood flow, needle size and hemolysis. Examining an old wives' tale, N Engl J Med 1970, 282, 967.
  5. Thomas L. Haemolysis as influence and interference factor. eJIFCC vol 13 no 4: http://www.ifcc.org/ejifcc/
  6. Čvorišćec D, Stavljenić-Rukavina A. Priručnik o procjeni laboratorijskih nalaza iz medicinske biokemije. Zagreb: Medicinska naklada, 1993.
  7. Lammers M. Gressner AM. Immunonephelometric quantification of free haemoglobin. J Clin Chem Clin Biochem 1987, 25:363-7.
  8. Lohse A. Schmitz-Reinhard B. Hyperhaptoglbinämie bei Plasmo-zytomund Hämolyse. Dtsch Med Wschr 1985, 110:1433-4.
  9. Sonntag O. Haemolysis as an interference factor in clinical chemistry. J Clin Chem Clin Biochem 1986; 24;127-39.
  10. Carraro P. Servidio P, Plebani M. Haemolyzed specimens: a reason for rejection or clinical challenge? Clin Chem 2000; 46: 306-7

Predsjednica povjerenstva
Prof. dr. Dubravka Čvorišćec


Hemoliza

7.3.2006.

1. Uvod

  • hemoliza je oslobađanje staničnih sastojaka iz eritrocita, trombocita i leukocita u izvanstaničnu tekućinu, tj. plazmu ili serum1
  • vidljiva je kao crveno obojenje plazme ili seruma nakon centrifugiranja uzorka kad je koncentracija hemoglobina veća od 0,3 g/L
  • trombocitoliza i granulocitoliza također mogu utjecati na rezultate pretraga bez vidljive hemolize2
  • trombocitoliza je odgovorna za višu koncentraciju brojnih staničnih sastojaka u serumu u usporedbi s plazmom
  • unutarvaskularno razaranje leukocita može dovesti do povećane koncentracije lizozima u mijeloidnoj i monocitnoj leukemiji

2. Vrste hemolize

  • hemoliza in vitro je čimbenik interferencije; nastaje za vrijeme ili nakon uzimanja uzorka3
  • hemoliza in vivo je biološki čimbenik

3. Uzroci hemolize in vitro

Uzroci hemolize tijekom uzimanja krvi1:

  • jaka aspiracija (upotreba tankih igala rjeđe dovodi do hemolize nego upotreba debljih; turbulencija te količina i brzina protoka su manji)4
  • djelomična opstrukcija venskog ili arterijskog katetera
  • uzimanje uzorka štrcaljkom i zatim razdvajanje u nekoliko epruveta

Uzroci hemolize nakon uzimanja krvi1:

  • presnažno miješanje krvi
  • centrifugiranje krvi prije potpunog zgrušavanja
  • centrifugiranje djelomično zgrušanih uzoraka bolesnika koji dobivaju antikoagulanse
  • pozitivan ili negativan tlak u epruvetama
  • razrjeđivanje krvi hipotoničnom otopinom
  • zamrzavanje i odmrzavanje pune krvi
  • čuvanje ili transport pune krvi na temperaturi okoline

4. Uzroci hemolize in vivo

  • protutijela
  • lijekovi
  • toksične tvari
  • nasljedni čimbenici (npr. hemoglobinopatije)
  • enzimske greške
  • infekcije (npr. malarija)

5. Otkrivanje hemolize

  • hemoliza je vidljiva okom u neikteričnim uzorcima kao crveno obojenje seruma i plazme ako je koncentracija slobodnog hemoglobina iznad 0,3 g/L5
  • u ikteričnim serumima granica otkrivanja je značajno viša6
  • koncentracija slobodnog hemoglobina niža od 0,3 g/L5 može se odrediti imunonefelometrijski7 ili spektrofotometrijski (bikromatska metoda)
  • gornja granica referentnog intervala za slobodni hemoglobin u plazmi je 0,02 g/L; u serumu 0,05 g/L

6. Pokazatelji hemolize 5

  • crveno obojenje plazme /seruma
  • neočekivano povećanje koncentracija kalija, LD, AST, kisele fosfataze, neuron-specifične enolaze
  • smanjenje koncentracije haptoglobina
  • povećanje koncentracije indirektnog bilirubina
  • porast retikulocitnog indeksa

7. Promjene u plazmi/serumu uzrokovane hemolizom 5

  • značajan porast koncentracija sastojaka čije su unutarstanične koncentracije više od 10 puta veće od izvanstaničnih
  • naročito se povisuju kalij, LD i AST (koncentracija je lažno povećana kod hemolize in vitro , dok je kod hemolize in vivo povećanje stvarno)
  • stanični sastojci čije su koncentracije niže od izvanstaničnih dovode do razrjeđenja plazme/seruma te su analitički rezultati lažno sniženi
  • mjereni sastojci čije su koncentracije veće u serumu nego u plazmi potječu iz trombocita (npr. kalij, neuron-specifična enolaza i kisela fosfataza)

8. Razlikovanje hemolize in vivo i in vitro

Hemoliza in vitro5

  • paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma), kalija, LD i AST, ali su haptoglobin i retikulocitni indeks normalni
  • povećanje kalija, ali bez crvenog obojenja plazme/seruma, LD u referentnom intervalu, (npr. ako se puna krv čuva nekoliko dana)

Hemoliza in vivo

  • paralelno povećanje hemoglobina (crveno obojenje plazme/seruma) i LD, ali ne i paralelno povećanje kalija
  • bez crvenog obojenja plazme/seruma, ali smanjenje haptoglobina i moguće povećanje LD, nekonjugiranog bilirubina i/ili retikulocitnog indeksa (u izrazitoj hemolizi, promjene LD, nekonjugiranog bilirubina i haptoglobina dogoditi će se unutar 24 sata; porast retikulocitnog indeksa događa se 2 dana kasnije; povećanje nekonjugiranog bilirubina mjerljivo je ako stupanj hemolize poraste iznad 5%)
  • serum/plazma bez crvenog obojenja, ali povećanje LD, kalija i kisele fosfataze u serumu; u plazmi ne postoji povećanje tih parametara (ovo se zapaža u trombocitozi)

Hemoliza in vivo istovremeno s odgovorom akutne faze (porast CRP) ili s hipersplenizmom:

  • koncentracija haptoglobina može biti u referentnom intervalu

Plazmocitom8:

  • istovremeno povećana koncentracija haptoglobina i povišen slobodni hemoglobin

9. Hemoliza kao čimbenik interferencije

  • povećanje ili smanjenje koncentracije sastojaka u plazmi/serumu zbog koncentracijskog gradijenta između stanica i plazme
  • interferiranje staničnih sastojaka u kemijskim i biokemijskim reakcijama (npr. pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina smeta određivanju bilirubina, adenilat-kinaza određivanju CK)
  • optička interferencija hemoglobina u spektrofotometrijskim mjerenjima

10. Analiti koji često podliježu interferenciji zbog hemolize

Aspartat-aminotransferaza (AST)

Katalitička koncentracija AST u eritrocitima je 40 puta veća nego u plazmi. U bolesnika s aktivnostima AST u referentnom intervalu hemoliza s koncentracijom hemoglobina od 1,5 g/L uzrokuje povećanje katalitičke koncentracije AST. Interferencija je manja ukoliko je katalitička koncentracija enzima viša zbog drugih razloga te se može ignorirati.

Bilirubin9

Lažno niske koncentracije se izmjere Jendrassik-Grófovom metodom ako je koncentracija slobodnog hemoglobina u serumu veća od 0,8 g/L (pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina inhibira stvaranje azo-boje)

Kreatin-kinaza (CK)

Otpuštanje eritrocitne adenilat-kinaze lažno povećava katalitičke koncentracije CK i CK-MB ukoliko je hemoglobin > 2,5 g/L6

Fe (željezo)

Premda je hemoglobin golem izvor željeza, učinak željeza kod hemolize nije značajan jer je vezanje željeza na porfirin jače od vezanja na transferin, a metode za određivanje željeza mjere samo željezo otpušteno s transferina

Ukupni proteini

Dodatni učinak hemoglobina na koncentraciju ukupnih proteina je mali, ali značajan.

Koncentracija hemoglobina veća od 6,6 g/L i uz primjenu slijepe probe uzorka dovest će do povećanja koncentracije proteina od 7%6.

Mokraćna kiselina

Samo visoke koncentracije hemoglobina (>6,6 g/L)6 uzrokuju niže serumske koncentracije. U Trinderovoj reakciji uz dvije valne duljine, koncentracija hemoglobina