Početna ► Obavijesti ► Arhivirane obavijesti 2009.

Dopis upućen v.d. ravnatelju Hrvatskog zavoda za obvezno zdravstveno osiguranje Tihomiru Strizrepu, dr. med.

Dana 26.veljače 2009. godine u prostorijama Direkcije Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnem tekstu: Zavod) održan je sastanak predstavnika Hrvatske komore medicinskih biokemičara (u daljnjem tekstu: Komora) i Zavoda. Nakon brojnih pitanja upućenih od strane Komore, dogovoreno je da se ta pitanja dostave u pisanom obliku.

S obzirom da bi vađenje krvi za dijagnostičke pretrage u ordinacijama izabranih ugovornih doktora trebalo doprinijeti kvaliteti provođenja primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: PZZ), istovremeno to ne bi smjelo imati za posljedicu pad kvalitete rada u medicinsko-biokemijskom laboratoriju, te dovesti u pitanje postojanje medicinsko-biokemijskih laboratorija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Nakon dopisa iz srpnja 2008. godine o ugovaranju laboratorijske dijagnostike PZZ-a sa bolničkim laboratorijima, koji je demantiran, te ankete, na službenoj stranici Zavoda, o provođenju laboratorijskih pretraga u pedijatrijskim ordinacijama, koja je nakon našeg upozorenja djelimično ispravljena, postoji, možda nerealan strah naših kolega o ukidanju medicinsko-biokemijskih laboratorija u PZZ. Toj nesigurnosti doprinose i brojni prijedlozi o uvođenju hematoloških analizatora u liječničke ordinacije, što nije u skladu sa Pravilnikom o obavljanju medicinsko-biokemijske djelatnosti u liječničkim ordinacijama (NN br. 34/05), a koji je izrađen u suradnji Komore i Hrvatske liječničke komore. Sve to, stvara među našim kolegama otpor prema uvođenju vađenja krvi u ordinacije ugovornih doktora.

Dodatan otpor naših kolega prema vađenju krvi u liječničkim ordinacijama proizlazi iz straha prema neprimjerenom uzimanju krvi, što bi utjecalo na pad kvalitete laboratorijskih nalaza.
Komora je, donijela Pravilnik o kvalitativnim sustavima i dobroj laboratorijskoj praksi i Priručnik o kvaliteti, te provela harmonizaciju laboratorijskih nalaza, koja se temelji na primjeni međunarodnih standarda kvalitete u laboratorijskoj medicini. Harmonizacija laboratorijskih nalaza osigurava sljedivost dobivenih rezultata laboratorijskih pretraga prema certificiranim referentnim materijalima i referentnim metodama, što je omogućilo ujednačenost analitičke kvalitete na svim razinama zdravstvene zaštite i primjenu jedinstvenih referentnih intervala. 

Na rezultate laboratorijskih pretraga imaju utjecaj brojni čimbenici: predanaltički, analitički i poslijeanalitički, odnosno biološki i metodološki (postupak uzimanja krvi i drugih bioloških uzoraka, transport i pohrana uzoraka, analitička metoda, kontrola kvalitete rada i način izdavanja nalaza). Medicinsko-biokemijska struka utječe na analitičke čimbenike izborom metoda i usavršavanjem analitičkih postupaka, provođenjem unutarnje analitičke kontrole kvalitete s pomoću komercijalnih uzoraka, te obveznim sudjelovanjem tri puta godišnje u nacionalnom programu vanjske procjene kakvoće rada cjelokupnog programa pretraga. Svojim pravilnicima Komora je standardizirala i predanalitičke čimbenike koji se odnose na pripremu pacijenata prije uzimanja uzoraka, identifikaciju pacijenata, postupak uzimanja krvi, vrijeme uzorkovanja, način transporta uzoraka, dozvoljeno vrijeme od uzimanja uzorka do analize. Poslijeanalitički postupci odnose se na način izvještavanja laboratorijskih nalaza.

Za sve postupke koji se provode u medicinsko-biokemijskim laboratorijima, Komora obvezuje svoje članove da u laboratoriju postoje pisane upute, a sve što se radi mora biti dokumentirano: od uzoraka koji se donose u laboratorij, preko izrade nalaza, pa do izdavanja rezultata. Temeljem Zakona o medicinsko-biokemijskoj djelatnosti (NN br. 121/03), sve to podliježe stručnom nadzoru (redovitom ili izvanrednom) od strane Komore.

Medicinsko-biokemijska djelatnost neprestano radi na poboljšanju sustava kvalitete cjelokupnog laboratorijskog radnog procesa i ne može pristati na snižavanje dostignute razine struke, što bi rezultiralo padom kvalitete laboratorijskih pretraga, te u konačnici i povećanja troškova zbog nekvalitete. Stoga je izuzetno važno razraditi cjelokupni projekt vađenja krvi u liječničkim ordinacijama u suradnji sa Hrvatskom liječničkom komorom i Hrvatskom komorom medicinskih sestara i implementirati sve pripadajuće pravilnike u liječničke ordinacije. Dosadašnje iskustvo, naročito sa ustanovama za kućnu njegu, pokazuje da ne bi bilo profesionalno počinjati vađenje krvi bez prethodne ozbiljne edukacije. Nedovoljna i površna edukacija, čemu u laboratorijima svakodnevno svjedočimo, ima za posljedicu pogrešno uzorkovanje (koagulirani, hemolizirani i izvađeni uzorci u neodgovarajućem razrijeđenju, uzorci izvađeni u pogrešnu epruvetu, neizvađeni uzorci, uzorci koji se donose dan ili dva nakon vađenja!!), čime nanosimo štetu pacijentima (ponavljano vađenje krvi, kašnjenje nalaza), a i samom laboratoriju (financijsku).

S obzirom na nastale promjene u ugovaranju za 2009. godinu, pojavili  su se brojni problemi, te molimo objašnjenja za:

  1. U članku 41. Izmjena i dopuna općih uvjeta ugovora … od 09.01.2009. godine, navedeno je, da je laboratorij dužan osigurati "odgovarajući broj vacutainera, odnosno drugog potrošnog materijala, kao i dnevni prijevoz prikupljenih uzoraka". Molimo izmjenu u "odgovarajući broj zatvorenih sustava za vađenje krvi", te brisanje "drugog potrošnog materijala" i uz to definiranje zbrinjavanja infektivnog  otpada u ordinacijama ugovornih liječnika. Medicinsko-biokemijski laboratorij može, u skladu sa propisima struke, vršiti transport prikupljenih uzoraka, prema kojima će se odnositi kao prema potencijalno zaraznom materijalu, ali ne može transportirati infektivni otpad, jer za to nije opremljen ni registriran. Pri tome je izuzetno važno, a i poslovno korektno, brojčano definirati formulaciju "odgovarajući broj vacutainera".
  2. Brojni su zahtjevi upućeni laboratorijima od strane ustanova za kućnu njegu za davanjem pribora za vađenje krvi. Tumačenja pojedinih Područnih ureda Zavoda su različita. Tumačenje jednog područnog ureda u pisanom obliku glasi: "Nadležni ugovorni laboratorij dužan je osigurati odgovarajući broj vacutainera, odnosno drugog potrošnog materijala". Tumačenje drugog područnog ureda je: "Sukladno Popisu, postupak 92107 – uzimanje laboratorijskog materijala provodi sestra SSS u zdravstvenoj njezi u kući, ali je prijevoz tog materijala izvršitelju zdravstvene njege vrednovan kroz postupak 92115 – dolazak u postupak zdravstvene njege u kući bolesnika". Znači li to da je ustanovama za njegu u kući, za vrijednost boda 7,37, kroz ova dva postupka uračunat i potrošni materijal?        
  3. Godišnja vrijednost standardnog tima za 2009. godinu razlikuje se za žene i muškarce, a laboratorij ugovara broj osiguranika prema broju pacijenata ordinacija koje teritorijalno gravitiraju laboratoriju. Slijedom ovoga ginekološke pacijentice trebaju odlaziti u laboratorij prema izabranom doktoru obiteljske medicine i tražene pretrage pripisuju se izvršenju 850 pretraga na standardni broj osiguranih osoba. Potrebno je definirati može li ginekolog PZZ pisati laboratorijske uputnice, te obavijestiti ugovorne specijaliste ginekologije i doktore obiteljske medicine o upućivanju pacijentica u laboratorij prema pripadajućem izabranom doktoru obiteljske medicine. Na ovaj način bit će izbjegnuto nezadovoljstvo pacijentica koje u jednom gradu mogu imati izabranog doktora obiteljske medicine, a u drugom gradu izabranog ginekologa. Potrebno je definirati gdje će se vaditi krv za ginekološke pacijentice: u ginekološkoj ordinaciji ili u ordinaciji doktora obiteljske medicine, vodeći računa o OGGT, na koji trudnice u pravilu upućuju specijalisti ginekologije.
  4. U Odluci o izmjenama i dopunama Odluke o osnovama za sklapanje ugovora … od 30.12.2008. godine navedena je različita godišnja vrijednost standardnog tima, ovisno o tome provode li medicinsko-biokemijski laboratoriji prikupljanje laboratorijskih uzoraka ili ne. U Izmjeni i dopuni Općih uvjeta ugovora… od 09.01.2009. godine, u čl. 27. govori se o prijelaznim i završnim odredbama, čime se "Odredbe članka 24. i 41. ovih Općih uvjeta koje se odnose na vađenje krvi u ordinacijama doktora medicine kao i prikupljanje laboratorijskih uzoraka primjenjuju na sve ugovorne subjekte kada se za to steknu uvjeti". Nakon ankete o broju ordinacija obiteljske medicine koji provode vađenje krvi,  koju su Područni uredi Zavoda proveli, glavarina koja je predviđena za prikupljanje laboratorijskih uzoraka uračunata je samo za pacijente ordinacija koje vade krv. S obzirom da se uvjeti nisu stekli, tj. vađenje krvi u ordinacijama nije uvedeno, a za pedijatrijske ordinacije se odgađa, zašto je primjenjen ovakav izračun glavarine? Na ovaj način laboratorij je kažnjen za nešto na što nije mogao utjecati. Veliki broj laboratorija ima dislocirane laboratorije ili vadilišta gdje zaposlenici medicinsko-biokemijskih laboratorija vade krv i dostavljaju u laboratorij. Slijedom ovakvog izračuna glavarine, takvi laboratoriji su se pitali trebaju li ukinuti ova vadilišta i sve pacijente usmjeriti na vađenje krvi u laboratorij, čime bi se izazvale velike gužve i smanjila dostupnost zdravstvene usluge? Ovdje treba napomenuti, da navedeni laboratoriji sami financiraju ovakav nadstandard, jer plaćaju dodatan najam ovih prostora i njihovo održavanje.
  5. Nakon našeg zajedničkog sastanka u Direkciji Zavoda (26. veljače 2009.) u Komoru je stigao naputak Zavoda od 28. veljače 2009.godine, u kojem su uzeti u obzir neki od navoda pod točkom 4. ovog dopisa. U naputku je navedeno, da će se ukoliko se naknadnom kontrolom utvrdi greška u obračunu glavarine za siječanj i veljaču 2009. godine, izvesti korekcija prilikom isplate za ožujak 2009. godine. Kako će se provesti korekcija glavarine kada Područni uredi nemaju informacije na kojim lokacijama laboratorij sam vadi krv i dostavlja uzorke? S obzirom da je jedan dio laboratorija dobio Anekse ugovora prema prijašnjoj anketi i načinu izračuna glavarine, dostavljene Anekse je potrebno izmijeniti. Kako bi sam laboratorij mogao pratiti točnost izračuna glavarine potrebno je izvještavanje od strane Zavoda o broju osiguranih osoba po pojedinom ugovornom doktoru. Informatika Direkcije Zavoda mora omogućiti informacije o broju i imenima ugovorenih osiguranika, kao što je to bilo i napravljeno prije nekoliko godina. Na taj način izbjeglo bi se upućivanje pacijenata u laboratorij koji nije dobio sredstva za tog osiguranika, što nije rijedak slučaj, ali ostaje pitanje: kako motivirati ordinacije koje su na istoj lokaciji kao i laboratorij, da uvedu vađenje krvi i zašto obračunavati nižu glavarinu za te osiguranike, kada laboratorij na to nemaju nikakvog utjecaja.               
  6. Prije uvođenja vađenja krvi u sve ordinacije, potrebno je razmotriti pokriva li ovakva predložena vrijednost standardnog tima stvarne troškove prikupljanja laboratorijskih uzoraka. Primjer laboratorija koji ima 18300 osiguranika, 12 ordinacija obiteljske medicine, 1 pedijatrijsku ordinaciju, te 1 ginekološku ordinaciju, od čega su 4 izvan grada:
    • 923 osiguranika, udaljenost 23 km, prosječno 2-3 uzorka dnevno
    • 1821 osiguranik, udaljenost 21 km, prosječno 4-5 uzoraka dnevno
    • 1179 osiguranika, udaljenost 20 km, 2.4 uzorka dnevno
    • 1545 osiguranika, udaljenost 13 km, 4-5 uzoraka dnevno.
    Primjer laboratorija koji ima 130000 osiguranika: 2 ordinacije / udaljenost 29 km, 8/15km, 2/13,5km, 5/10km, 1/17km, 1/25km, 3/10km, 2/25km, 1/27km, 13/4km, 1/2km, 1/25km, 1/2km, 12/6km, 2/6km, 2/29km, 33 ordinacije u zgradi u kojoj je smješten laboratorij.
    Treba napomenuti da postoje laboratoriji sa samo jednim zaposlenim zdravstvenim tehničarem, koji će morati zaposliti vozača. Postoje manji laboratoriji sa više zaposlenika od kojih ni jedan nema vozačku dozvolu. Većina laboratorija mora nabaviti vozila za transport, kontejnere za transport, hladnjake, a vjerojatno su potrebni i novi ugovori o radu, s obzirom da do sada laboratorijski tehničari u pravilu to nisu radili, jer dosadašnji ugovori o radu izričito ne zahtijevaju vozačku dozvolu.
  7. Organizacija vađenja krvi u liječničkim ordinacijama mora biti provedena tako, da omogućava poštivanje vremenskih standarda od uzorkovanja do obrade uzoraka (analiza općih biokemijskih pretraga 4 sata, analiza mokraće najdulje 4 sata, analiza sedimentacije eritrocita 2 sata, analiza KKS 6 sati, analiza koagulacijskih pretraga 4 sata). Stoga vrijeme uzorkovanja u ordinaciji ne može biti kao u laboratoriju od 7 do 9 sati.
  8. Laboratoriji su iskazali zabrinutost da će se dio vađenja odvijati u ordinacijama, a dio pacijenata će se upućivati u laboratorij. To će naročito izazvati probleme u manjim laboratorijima u kojima 1 ili 2 zaposlenika ne mogu istovremeno biti i u laboratoriju i vršiti transport uzoraka. Većina uzorkovanja mora biti provedena u liječničkim ordinacijama, a u laboratorij je potrebno vaditi samo pojedinačne slučajeve, kao što su to hitni nalazi.
  9. Paralelno sa uvođenjem uzorkovanja laboratorijskog materijala u ordinacije, potrebno je izvršiti pripreme za priključivanje laboratorija na CEZIH, kako bi laboratorijima bio omogućen prijem uputnica i izdavanje nalaza elektroničkim putem. Preduvjet za ovo je licenciranje laboratorijskih programa i osiguravanje sredstava za umrežavanje. Na ovaj način bi se riješio problem sa informatičkim firmama, koje zahtjeva Zavod, potražuje od laboratorija i do 5000,00 kn, svaki put kada do promjene dođe.
  10. Prema Planu i programu mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN br. 126/06.) u Programu mjera za djelatnost preventivno-odgojnih mjera za zdravstvenu zaštitu školske djece i studenata, predviđen je sistematski pregled djeteta prije upisa u prvi razred osnovne škole koji obuhvaća i laboratorijske pretrage. S obzirom da se radi o preventivnim pregledima, a ne kurativi, kako je moguće obuhvatiti troškove ovih analiza ugovorenom glavarinom? Ovi sistematski pregledi imaju analogiju sa preventivnim pregledima osoba iznad 50 godina. U suradnji sa Hrvatskim društvom za školsku i sveučilišnu medicinu (HDŠSM), Komora je pokrenula jedinstvenu organizaciju ovih pregleda, te odabir pretraga koje će se raditi. Postoji inicijativa HDŠSM o proširenju preventivnih laboratorijskih pregleda na 3.,5. i 7. razred osnovne škole, te na srednju školu, kao i uvođenje novih laboratorijskih postupaka. Novi Pravilnik ne bi smio biti donijet bez konzultacija sa Komorom, a treba razmisliti i o financiranju ovih sistematskih pregleda prema modelu preventivnih pregleda za osobe iznad 50 godina.
  11. U Odluci o osnovama za sklapanje ugovora … medicinsko-biokemijskim laboratorijima ugovorenim na razini PZZ plaćaju se izvršene preventivne laboratorijske pretraga za osobe starije od 50 godina, koje obuhvaćaju glukozu, kolesterol, hemoglobin i kompletni pregled urina. Većina ugovornih doktora ne šalje u laboratorij propisane uputnice sa naznakom sistematskog pregleda, te zbog toga laboratorij ne može znati da se radi o preventivnom pregledu. Kako na istoj uputnici postoje i druge pretrage, nije moguće uočiti da li se radi o preventivnim pregledima. Većini ordinacija licencirane informatičke firme nisu promijenile pretrage, pa se u laboratorij, u sklopu ovih pregleda, upućuju pacijenti i na okultno krvarenje (skupa pretraga), koje je sada u sastavu nacionalnog programa za rano otkrivanje raka debelog crijeva i više nije na popisu preventivnih pretraga u PZZ.
  12. Je li obaveza ugovornih doktora obiteljske medicine upućivanje u laboratorij pretraga vezanih uz liječenje ozljeda na radu na tzv. zelenim uputnicama?
  13. S obzirom da laboratorij ugovara osiguranike prema izabranom doktoru obiteljske medicine i pedijatru, kako postupiti sa upućivanjem na laboratorijske pretrage od strane stomatologa?
  14. Potrebno je što prije provesti projekt specijalizacije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti magistara medicinske biokemije sukladno prihvaćenom Pravilniku o specijalističkom usavršavanju magistara medicinske biokemije. Plan specijalističkog usavršavanja Komora je poslala Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi krajem listopada 2008. godine, sukladno navedenom pravilniku.

Neprimjereno bi bilo početi provoditi uzorkovanje u liječničkim ordinacijama bez dobre pripreme ovog projekta i edukacije, te očekivati rješavanje problema u hodu i pojedinačne dogovore medicinsko-biokemijskih laboratorija i ordinacija.
To bi moglo uzrokovati brojne probleme koji mogu izazvati nezadovoljstvo samih pacijenata i njihovo protivljenje nečemu što ima za svrhu povećanje kvalitete i dostupnosti zdravstvene usluge.

S poštovanjem,

Predsjednik HKMB:
Goran Bulatović, spec.med.biokemije

Predsjednica Povjerenstva za primarnu Zdravstvenu zaštitu i privatnu praksu:
Ivana Delić, mag.med.biochem.